Cour d’appel de Aix-en-Provence, le 4 juillet 2025, n°23/14390
La reconnaissance des maladies professionnelles hors tableau constitue un régime dérogatoire au principe de présomption d’imputabilité. Elle suppose la réunion de conditions strictes dont le respect incombe à l’assuré. La cour d’appel d’Aix-en-Provence, par un arrêt du 4 juillet 2025, vient rappeler les conséquences de la carence de l’assuré dans l’instruction de sa demande.
Une assurée exerçant la profession d’assistante maternelle adresse en juin 2018 deux certificats médicaux faisant état d’une lombalgie chronique avec canal lombaire étroit. Elle formule une demande de reconnaissance de maladie professionnelle. La pathologie déclarée n’étant pas inscrite au tableau des maladies professionnelles, le service médical de la caisse convoque l’assurée à deux reprises afin d’évaluer son taux d’incapacité permanente prévisible. L’assurée ne se présente à aucune de ces convocations. La caisse lui notifie en conséquence un refus de prise en charge le 15 mai 2019.
L’assurée saisit le tribunal judiciaire de Nice qui, par jugement du 27 septembre 2023, la déboute de l’ensemble de ses demandes. Elle interjette appel et sollicite une expertise médicale aux fins de déterminer le lien de causalité entre sa pathologie et son activité professionnelle ainsi que son taux d’incapacité permanente.
La question posée à la cour d’appel d’Aix-en-Provence était de déterminer si l’assurée pouvait obtenir une mesure d’expertise judiciaire alors qu’elle avait fait obstacle à l’instruction administrative de sa demande en ne se présentant pas aux convocations médicales destinées à évaluer son taux d’incapacité prévisible.
La cour confirme le jugement entrepris. Elle relève que la maladie déclarée constitue une pathologie hors tableau qui « ne peut être prise en charge au titre de la législation professionnelle que s’il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu’elle entraîne une incapacité prévisible au moins égal à 25% ». Elle constate que l’assurée ne s’explique pas sur les raisons de sa carence aux convocations médicales. Elle juge que les éléments médicaux produits sont « inopérants à justifier une expertise portant sur le taux d’incapacité prévisible, aucun d’entre eux ne permettant d’asseoir une incapacité à la date de la 1ère constatation de la maladie déclarée ».
Cette décision illustre la rigueur du régime des maladies professionnelles hors tableau en ce qu’elle sanctionne la carence de l’assuré dans la phase administrative (I) tout en refusant que l’expertise judiciaire pallie cette défaillance (II).
I. La sanction de la carence de l’assuré dans l’instruction administrative
La cour rappelle avec précision le cadre légal applicable aux maladies hors tableau (A) avant de tirer les conséquences de l’absence de l’assurée aux convocations médicales (B).
A. Le rappel des conditions légales de reconnaissance d’une maladie hors tableau
La cour reproduit les dispositions de l’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la loi du 30 janvier 2017. Elle distingue nettement le régime des maladies inscrites à un tableau, bénéficiant d’une présomption d’origine professionnelle, de celui des pathologies non désignées. Pour ces dernières, deux conditions cumulatives doivent être réunies. La maladie doit être « essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime ». Elle doit en outre entraîner « une incapacité permanente d’un taux évalué […] au moins égal » à 25 %.
Cette exigence d’un taux minimal d’incapacité constitue un filtre destiné à réserver la saisine du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles aux seules pathologies présentant une gravité suffisante. Le législateur a ainsi entendu éviter l’engorgement de ces comités par des demandes relatives à des affections bénignes. La cour souligne qu’il « appartient au médecin-conseil de la caisse de se prononcer […] sur le taux d’incapacité prévisible supérieur à 25%, condition de la saisine pour avis d’un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles ». Cette évaluation préalable revêt donc un caractère déterminant pour l’issue de la demande.
B. L’impossibilité d’évaluer le taux d’incapacité du fait de l’assurée
La cour relève que l’assurée a été convoquée à deux reprises par le service médical de la caisse les 21 et 31 janvier 2019. Elle ne s’est présentée à aucune de ces convocations. Cette carence a rendu impossible l’évaluation de son taux d’incapacité prévisible. La cour constate laconiquement que l’intéressée « ne s’explique pas sur les raisons de sa carence ».
L’absence de justification de cette défaillance constitue un élément déterminant de la solution retenue. L’assuré qui sollicite le bénéfice d’un régime dérogatoire doit apporter son concours à l’instruction de sa demande. La reconnaissance d’une maladie hors tableau suppose une collaboration active entre l’assuré et les services de la caisse. En refusant de se soumettre à l’examen médical, l’assurée a fait obstacle à la vérification d’une condition légale de prise en charge. Elle ne saurait ensuite se prévaloir de cette carence pour solliciter une mesure d’instruction judiciaire. La cour sanctionne ainsi un comportement procédural contradictoire.
II. Le refus de l’expertise judiciaire comme palliatif de la défaillance de l’assuré
La cour examine les éléments médicaux produits par l’appelante (A) et en déduit l’absence de fondement à la mesure d’expertise sollicitée (B).
A. L’insuffisance des éléments médicaux versés aux débats
L’assurée produisait plusieurs documents médicaux au soutien de sa demande d’expertise. La cour les examine méthodiquement et relève que la plupart sont « postérieurs à la date de première constatation de la maladie déclarée ». Elle mentionne notamment une carte mobilité « priorité » accordée le 19 mars 2019, « soit presque un an après le certificat médical initial ».
Quant aux éléments antérieurs, la cour en dresse l’inventaire exhaustif. Elle recense une infiltration lombaire du 22 septembre 2017, une ostéodensitométrie du 1er juin 2017, un scanner du 1er février 2013, des examens radiologiques de 2012 et 2016. Elle observe que ces documents « font état d’une scoliose, d’arthrose, d’une cyphoscoliose dorsale, de déminéralisation du rachis dorsal et d’une ostéopénie du rachis lombaire ». Toutefois, ils « n’apportent aucun élément quant à une éventuelle incapacité de l’assurée ». La cour opère ainsi une distinction entre l’existence d’une pathologie et la démonstration d’une incapacité permanente. La première ne suffit pas à établir la seconde.
B. L’impossibilité de fonder une expertise sur des éléments inopérants
La cour examine enfin l’expertise amiable du 22 avril 2021 invoquée par l’appelante. Elle relève que cette mesure avait été diligentée « dans le cadre de la contestation de la fin des indemnités journalières à la date du 20/10/2020 ». Son objet était donc étranger à l’évaluation du taux d’incapacité permanente prévisible au sens de l’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale. Le médecin expert avait d’ailleurs « maintenu au 20 octobre 2020 la date de reprise d’une activité professionnelle quelconque », ce qui contredit l’existence d’une incapacité significative.
La cour conclut que « l’ensemble de ces éléments est inopérant à justifier une expertise portant sur le taux d’incapacité prévisible, aucun d’entre eux ne permettant d’asseoir une incapacité à la date de la 1ère constatation de la maladie déclarée ». Cette formulation révèle l’exigence temporelle qui préside à l’évaluation de l’incapacité. Celle-ci doit être appréciée à la date de première constatation médicale de la maladie, et non à une date ultérieure. L’expertise judiciaire ne saurait avoir pour fonction de reconstituer a posteriori un élément que l’assurée n’a pas permis d’établir au moment opportun. La solution retenue préserve ainsi la cohérence du régime des maladies professionnelles hors tableau en faisant peser sur l’assuré la charge de la démonstration des conditions légales de prise en charge.
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La reconnaissance des maladies professionnelles hors tableau constitue un régime dérogatoire au principe de présomption d’imputabilité. Elle suppose la réunion de conditions strictes dont le respect incombe à l’assuré. La cour d’appel d’Aix-en-Provence, par un arrêt du 4 juillet 2025, vient rappeler les conséquences de la carence de l’assuré dans l’instruction de sa demande.
Une assurée exerçant la profession d’assistante maternelle adresse en juin 2018 deux certificats médicaux faisant état d’une lombalgie chronique avec canal lombaire étroit. Elle formule une demande de reconnaissance de maladie professionnelle. La pathologie déclarée n’étant pas inscrite au tableau des maladies professionnelles, le service médical de la caisse convoque l’assurée à deux reprises afin d’évaluer son taux d’incapacité permanente prévisible. L’assurée ne se présente à aucune de ces convocations. La caisse lui notifie en conséquence un refus de prise en charge le 15 mai 2019.
L’assurée saisit le tribunal judiciaire de Nice qui, par jugement du 27 septembre 2023, la déboute de l’ensemble de ses demandes. Elle interjette appel et sollicite une expertise médicale aux fins de déterminer le lien de causalité entre sa pathologie et son activité professionnelle ainsi que son taux d’incapacité permanente.
La question posée à la cour d’appel d’Aix-en-Provence était de déterminer si l’assurée pouvait obtenir une mesure d’expertise judiciaire alors qu’elle avait fait obstacle à l’instruction administrative de sa demande en ne se présentant pas aux convocations médicales destinées à évaluer son taux d’incapacité prévisible.
La cour confirme le jugement entrepris. Elle relève que la maladie déclarée constitue une pathologie hors tableau qui « ne peut être prise en charge au titre de la législation professionnelle que s’il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu’elle entraîne une incapacité prévisible au moins égal à 25% ». Elle constate que l’assurée ne s’explique pas sur les raisons de sa carence aux convocations médicales. Elle juge que les éléments médicaux produits sont « inopérants à justifier une expertise portant sur le taux d’incapacité prévisible, aucun d’entre eux ne permettant d’asseoir une incapacité à la date de la 1ère constatation de la maladie déclarée ».
Cette décision illustre la rigueur du régime des maladies professionnelles hors tableau en ce qu’elle sanctionne la carence de l’assuré dans la phase administrative (I) tout en refusant que l’expertise judiciaire pallie cette défaillance (II).
I. La sanction de la carence de l’assuré dans l’instruction administrative
La cour rappelle avec précision le cadre légal applicable aux maladies hors tableau (A) avant de tirer les conséquences de l’absence de l’assurée aux convocations médicales (B).
A. Le rappel des conditions légales de reconnaissance d’une maladie hors tableau
La cour reproduit les dispositions de l’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la loi du 30 janvier 2017. Elle distingue nettement le régime des maladies inscrites à un tableau, bénéficiant d’une présomption d’origine professionnelle, de celui des pathologies non désignées. Pour ces dernières, deux conditions cumulatives doivent être réunies. La maladie doit être « essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime ». Elle doit en outre entraîner « une incapacité permanente d’un taux évalué […] au moins égal » à 25 %.
Cette exigence d’un taux minimal d’incapacité constitue un filtre destiné à réserver la saisine du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles aux seules pathologies présentant une gravité suffisante. Le législateur a ainsi entendu éviter l’engorgement de ces comités par des demandes relatives à des affections bénignes. La cour souligne qu’il « appartient au médecin-conseil de la caisse de se prononcer […] sur le taux d’incapacité prévisible supérieur à 25%, condition de la saisine pour avis d’un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles ». Cette évaluation préalable revêt donc un caractère déterminant pour l’issue de la demande.
B. L’impossibilité d’évaluer le taux d’incapacité du fait de l’assurée
La cour relève que l’assurée a été convoquée à deux reprises par le service médical de la caisse les 21 et 31 janvier 2019. Elle ne s’est présentée à aucune de ces convocations. Cette carence a rendu impossible l’évaluation de son taux d’incapacité prévisible. La cour constate laconiquement que l’intéressée « ne s’explique pas sur les raisons de sa carence ».
L’absence de justification de cette défaillance constitue un élément déterminant de la solution retenue. L’assuré qui sollicite le bénéfice d’un régime dérogatoire doit apporter son concours à l’instruction de sa demande. La reconnaissance d’une maladie hors tableau suppose une collaboration active entre l’assuré et les services de la caisse. En refusant de se soumettre à l’examen médical, l’assurée a fait obstacle à la vérification d’une condition légale de prise en charge. Elle ne saurait ensuite se prévaloir de cette carence pour solliciter une mesure d’instruction judiciaire. La cour sanctionne ainsi un comportement procédural contradictoire.
II. Le refus de l’expertise judiciaire comme palliatif de la défaillance de l’assuré
La cour examine les éléments médicaux produits par l’appelante (A) et en déduit l’absence de fondement à la mesure d’expertise sollicitée (B).
A. L’insuffisance des éléments médicaux versés aux débats
L’assurée produisait plusieurs documents médicaux au soutien de sa demande d’expertise. La cour les examine méthodiquement et relève que la plupart sont « postérieurs à la date de première constatation de la maladie déclarée ». Elle mentionne notamment une carte mobilité « priorité » accordée le 19 mars 2019, « soit presque un an après le certificat médical initial ».
Quant aux éléments antérieurs, la cour en dresse l’inventaire exhaustif. Elle recense une infiltration lombaire du 22 septembre 2017, une ostéodensitométrie du 1er juin 2017, un scanner du 1er février 2013, des examens radiologiques de 2012 et 2016. Elle observe que ces documents « font état d’une scoliose, d’arthrose, d’une cyphoscoliose dorsale, de déminéralisation du rachis dorsal et d’une ostéopénie du rachis lombaire ». Toutefois, ils « n’apportent aucun élément quant à une éventuelle incapacité de l’assurée ». La cour opère ainsi une distinction entre l’existence d’une pathologie et la démonstration d’une incapacité permanente. La première ne suffit pas à établir la seconde.
B. L’impossibilité de fonder une expertise sur des éléments inopérants
La cour examine enfin l’expertise amiable du 22 avril 2021 invoquée par l’appelante. Elle relève que cette mesure avait été diligentée « dans le cadre de la contestation de la fin des indemnités journalières à la date du 20/10/2020 ». Son objet était donc étranger à l’évaluation du taux d’incapacité permanente prévisible au sens de l’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale. Le médecin expert avait d’ailleurs « maintenu au 20 octobre 2020 la date de reprise d’une activité professionnelle quelconque », ce qui contredit l’existence d’une incapacité significative.
La cour conclut que « l’ensemble de ces éléments est inopérant à justifier une expertise portant sur le taux d’incapacité prévisible, aucun d’entre eux ne permettant d’asseoir une incapacité à la date de la 1ère constatation de la maladie déclarée ». Cette formulation révèle l’exigence temporelle qui préside à l’évaluation de l’incapacité. Celle-ci doit être appréciée à la date de première constatation médicale de la maladie, et non à une date ultérieure. L’expertise judiciaire ne saurait avoir pour fonction de reconstituer a posteriori un élément que l’assurée n’a pas permis d’établir au moment opportun. La solution retenue préserve ainsi la cohérence du régime des maladies professionnelles hors tableau en faisant peser sur l’assuré la charge de la démonstration des conditions légales de prise en charge.