Cour d’appel de Aix-en-Provence, le 9 septembre 2025, n°24/02099
Cour d’appel d’Aix-en-Provence, 9 septembre 2025. La décision règle un litige de répétition d’indu et de pénalité financière pour anomalies de facturation au regard de la NGAP.
Un contrôle a conduit, le 17 octobre 2017, à notifier un indu de 25 084,25 euros pour actes fictifs, erreurs de cotation et suractivité déclarée. Une pénalité de 26 020,08 euros a suivi le 13 novembre 2018, sur le fondement des mêmes griefs articulés contre la professionnelle de santé.
La commission de recours amiable a rejeté la contestation, tandis qu’un recours juridictionnel a été engagé devant les juridictions sociales, puis joint. Par jugement du 1er février 2024, la juridiction de première instance a validé l’indu et la pénalité, outre une condamnation au titre de l’article 700.
En appel, la professionnelle admet certains postes mineurs, mais conteste les actes réputés fictifs et le calcul d’une suractivité fondée sur la durée des séances. Elle sollicite l’annulation, à défaut la réduction, de la pénalité, tandis que l’organisme gestionnaire requiert confirmation intégrale des sommes mises à sa charge.
La question posée tenait à la preuve de l’indu au regard des exigences de la NGAP, et à la proportion d’une sanction financière distincte de la répétition. La cour rappelle que « Il résulte de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations ». Elle souligne encore que « Il résulte de l’article 5 C de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels que la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux-ci aient fait l’objet antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative ( civ.2e., 19 décembre 2019, pourvoi n° 18-23.770) ». Elle confirme l’indu, mais réduit la pénalité, appréciée comme excessive au regard des faits retenus.
I. La preuve et le cadre normatif de l’indu
A. Fondements textuels et charge probatoire
La cour encadre rigoureusement la répétition de l’indu. Elle retient, d’une part, les exigences combinées des articles L. 162-1-7, L. 133-4 et de la NGAP sur l’assiette de la prise en charge, la prescription et la facturation. D’autre part, elle précise la procédure de notification. Sur ce point, elle cite que « Selon l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, issu des dispositions du décret n° 2006-1591 du 13 décembre 2006, la notification de l’indu prévu par les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale doit faire l’objet d’une lettre recommandée avec demande d’avis de réception, qui précise notamment la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement ».
La détermination de la charge de la preuve est clairement rappelée, dans des termes conformes à la jurisprudence de la deuxième chambre civile. La cour énonce que « En application des dispositions des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1315 devenu 1353 du code civil , il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (civ.2e., 16 décembre 2010, pourvoi n° 09-17.188 ; civ.2e., 10 mai 2012, pourvoi n° 11-13.969 ; civ.2e 28 mai 2020, pourvoi n° 19-13.584), au besoin par la production d’un tableau récapitulatif ( civ.2e., 28 novembre 2013, n° 12-26.506, civ.2e., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698) et le professionnel ou l’établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (civ.2e., 28 novembre 2013, pourvoi n° 12-26.506 ; civ.2e., 19 septembre 2013, pourvoi n° 12-21.432 ) ». La méthode probatoire se trouve ainsi structurée, et l’usage de tableaux récapitulatifs est validé.
B. Application aux griefs de facturation et amplitude des soins
Appliquant ce cadre, la cour retient la valeur probatoire des témoignages sur des actes qualifiés de fictifs, et juge inopérantes les pièces tardives produites pour les contester. La démarche est prudente, car elle vérifie le lien temporel, la précision des attestations et l’adéquation des prescriptions avec le nombre de passages facturés.
S’agissant de la suractivité, la cour se réfère aux repères issus de la NGAP et de la jurisprudence. Elle relève que « les premiers juges ont parfaitement rappelé les dispositions de la NGAP applicables et la jurisprudence de la Cour de cassation instaurant une tolérance de 34 actes infirmiers quotidiens cotés AIS3, soit 17 heures de travail ». La contestation tirée de l’avenant conventionnel et d’un abandon de la notion de temps de soins est écartée, la preuve d’un dépassement durable de l’amplitude demeurant établie par les récapitulatifs. L’indu est donc confirmé, la charge de la preuve contraire n’ayant pas été renversée par la professionnelle.
II. Le régime et la proportion de la pénalité financière
A. Office du juge et contrôle de proportionnalité
La sanction pécuniaire encourt un contrôle juridictionnel complet portant sur la matérialité, la qualification et l’adaptation du montant à la gravité. La cour rappelle expressément que « Il appartient au juge saisi d’un recours formé contre la pénalité de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité financière à l’importance de l’infraction commise par cette dernière ». Cette exigence s’inscrit dans une logique d’individualisation et d’égalité, distincte de la mécanique purement restitutoire de l’indu.
Le principe d’autonomie entre indu et pénalité ressort de l’économie de la décision. La première obéit à la logique de restitution des sommes indûment versées, la seconde sanctionne un manquement qualifié, avec un plafond et une modulation. La cour vérifie la proportionnalité au regard du nombre de patients, de la durée et de l’importance des irrégularités.
B. Appréciation concrète du quantum et portée
La juridiction d’appel constate que la pénalité maximale a été appliquée en raison de faits qualifiés de fraude pour partie, mais que l’ensemble du dossier ne justifie pas une sévérité aussi élevée. Elle énonce que « le montant de pénalité est disproportionné à la faute et à la fraude commises par l’infirmière, eu égard au nombre de patients concernés et au montant de l’indu ». Le raisonnement est exigeant, car il ne se contente pas d’un contrôle abstrait du plafond légal ; il apprécie l’intensité objective de l’atteinte et l’étendue réelle des irrégularités.
La solution se matérialise par une réduction substantielle et motivée du quantum. La cour « fixe ladite pénalité à la somme de 10 000 euros ». Elle maintient parallèlement l’indu, ce qui confirme la dissociation fonctionnelle entre la dette de restitution et la sanction administrative. La portée de l’arrêt est pratique : elle valide l’usage probatoire des tableaux, réaffirme le repère d’amplitude journalière en AIS3, et impose un contrôle serré de proportionnalité sur la pénalité, au regard d’éléments concrets du dossier.
Nos données proviennent de la Cour de cassation (Judilibre), du Conseil d'État, de la DILA, de la Cour de justice de l'Union européenne ainsi que de la Cour européenne des droits de l'Homme.
Avocat Associé
Hassan Kohen
Avocat au Barreau de Paris • Droit Pénal & Droit du Travail
Maître Kohen, avocat à Paris en droit pénal et droit du travail, accompagne ses clients avec rigueur et discrétion dans toutes leurs démarches juridiques, qu'il s'agisse de procédures pénales ou de litiges liés au droit du travail.
Cour d’appel d’Aix-en-Provence, 9 septembre 2025. La décision règle un litige de répétition d’indu et de pénalité financière pour anomalies de facturation au regard de la NGAP.
Un contrôle a conduit, le 17 octobre 2017, à notifier un indu de 25 084,25 euros pour actes fictifs, erreurs de cotation et suractivité déclarée. Une pénalité de 26 020,08 euros a suivi le 13 novembre 2018, sur le fondement des mêmes griefs articulés contre la professionnelle de santé.
La commission de recours amiable a rejeté la contestation, tandis qu’un recours juridictionnel a été engagé devant les juridictions sociales, puis joint. Par jugement du 1er février 2024, la juridiction de première instance a validé l’indu et la pénalité, outre une condamnation au titre de l’article 700.
En appel, la professionnelle admet certains postes mineurs, mais conteste les actes réputés fictifs et le calcul d’une suractivité fondée sur la durée des séances. Elle sollicite l’annulation, à défaut la réduction, de la pénalité, tandis que l’organisme gestionnaire requiert confirmation intégrale des sommes mises à sa charge.
La question posée tenait à la preuve de l’indu au regard des exigences de la NGAP, et à la proportion d’une sanction financière distincte de la répétition. La cour rappelle que « Il résulte de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations ». Elle souligne encore que « Il résulte de l’article 5 C de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels que la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux-ci aient fait l’objet antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative ( civ.2e., 19 décembre 2019, pourvoi n° 18-23.770) ». Elle confirme l’indu, mais réduit la pénalité, appréciée comme excessive au regard des faits retenus.
I. La preuve et le cadre normatif de l’indu
A. Fondements textuels et charge probatoire
La cour encadre rigoureusement la répétition de l’indu. Elle retient, d’une part, les exigences combinées des articles L. 162-1-7, L. 133-4 et de la NGAP sur l’assiette de la prise en charge, la prescription et la facturation. D’autre part, elle précise la procédure de notification. Sur ce point, elle cite que « Selon l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, issu des dispositions du décret n° 2006-1591 du 13 décembre 2006, la notification de l’indu prévu par les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale doit faire l’objet d’une lettre recommandée avec demande d’avis de réception, qui précise notamment la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement ».
La détermination de la charge de la preuve est clairement rappelée, dans des termes conformes à la jurisprudence de la deuxième chambre civile. La cour énonce que « En application des dispositions des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1315 devenu 1353 du code civil , il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (civ.2e., 16 décembre 2010, pourvoi n° 09-17.188 ; civ.2e., 10 mai 2012, pourvoi n° 11-13.969 ; civ.2e 28 mai 2020, pourvoi n° 19-13.584), au besoin par la production d’un tableau récapitulatif ( civ.2e., 28 novembre 2013, n° 12-26.506, civ.2e., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698) et le professionnel ou l’établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (civ.2e., 28 novembre 2013, pourvoi n° 12-26.506 ; civ.2e., 19 septembre 2013, pourvoi n° 12-21.432 ) ». La méthode probatoire se trouve ainsi structurée, et l’usage de tableaux récapitulatifs est validé.
B. Application aux griefs de facturation et amplitude des soins
Appliquant ce cadre, la cour retient la valeur probatoire des témoignages sur des actes qualifiés de fictifs, et juge inopérantes les pièces tardives produites pour les contester. La démarche est prudente, car elle vérifie le lien temporel, la précision des attestations et l’adéquation des prescriptions avec le nombre de passages facturés.
S’agissant de la suractivité, la cour se réfère aux repères issus de la NGAP et de la jurisprudence. Elle relève que « les premiers juges ont parfaitement rappelé les dispositions de la NGAP applicables et la jurisprudence de la Cour de cassation instaurant une tolérance de 34 actes infirmiers quotidiens cotés AIS3, soit 17 heures de travail ». La contestation tirée de l’avenant conventionnel et d’un abandon de la notion de temps de soins est écartée, la preuve d’un dépassement durable de l’amplitude demeurant établie par les récapitulatifs. L’indu est donc confirmé, la charge de la preuve contraire n’ayant pas été renversée par la professionnelle.
II. Le régime et la proportion de la pénalité financière
A. Office du juge et contrôle de proportionnalité
La sanction pécuniaire encourt un contrôle juridictionnel complet portant sur la matérialité, la qualification et l’adaptation du montant à la gravité. La cour rappelle expressément que « Il appartient au juge saisi d’un recours formé contre la pénalité de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité financière à l’importance de l’infraction commise par cette dernière ». Cette exigence s’inscrit dans une logique d’individualisation et d’égalité, distincte de la mécanique purement restitutoire de l’indu.
Le principe d’autonomie entre indu et pénalité ressort de l’économie de la décision. La première obéit à la logique de restitution des sommes indûment versées, la seconde sanctionne un manquement qualifié, avec un plafond et une modulation. La cour vérifie la proportionnalité au regard du nombre de patients, de la durée et de l’importance des irrégularités.
B. Appréciation concrète du quantum et portée
La juridiction d’appel constate que la pénalité maximale a été appliquée en raison de faits qualifiés de fraude pour partie, mais que l’ensemble du dossier ne justifie pas une sévérité aussi élevée. Elle énonce que « le montant de pénalité est disproportionné à la faute et à la fraude commises par l’infirmière, eu égard au nombre de patients concernés et au montant de l’indu ». Le raisonnement est exigeant, car il ne se contente pas d’un contrôle abstrait du plafond légal ; il apprécie l’intensité objective de l’atteinte et l’étendue réelle des irrégularités.
La solution se matérialise par une réduction substantielle et motivée du quantum. La cour « fixe ladite pénalité à la somme de 10 000 euros ». Elle maintient parallèlement l’indu, ce qui confirme la dissociation fonctionnelle entre la dette de restitution et la sanction administrative. La portée de l’arrêt est pratique : elle valide l’usage probatoire des tableaux, réaffirme le repère d’amplitude journalière en AIS3, et impose un contrôle serré de proportionnalité sur la pénalité, au regard d’éléments concrets du dossier.