Cour d’appel de Montpellier, le 19 juin 2025, n°21/01391
Par un arrêt de la Cour d’appel de Montpellier, 3e chambre sociale, du 19 juin 2025 (n° RG 21/01391), la juridiction statue sur un refus de prise en charge d’une oxygénothérapie à long terme soumise à entente préalable. Le jugement du 26 janvier 2021 du pôle social du tribunal judiciaire de Carcassonne, qui avait débouté le prestataire, est infirmé.
Les faits sont simples et constants. Un traitement d’oxygénothérapie a été initié, puis une demande d’entente préalable a été adressée à l’organisme et réceptionnée le 8 février 2018, tandis que la décision de refus, motivée par l’absence de critères médicaux, est intervenue le 27 février 2018. Des prescriptions antérieures avaient été prises en charge dans des conditions similaires, sans modification déterminante des critères invoqués.
La procédure a connu un recours devant la commission de recours amiable, rejeté, puis une saisine de la juridiction du premier degré, également rejetée. En appel, le prestataire invoquait l’insuffisance de motivation et, surtout, l’accord tacite né du silence gardé par l’organisme au-delà du délai légal. L’organisme répondait par la tardiveté de la demande, présentée postérieurement au début du traitement, et par l’absence d’éléments médicaux nouveaux.
La question posée était double et précise. Le silence de quinze jours vaut-il accord lorsque la demande parvient après l’initiation du traitement, et l’organisme peut-il utilement opposer cette tardiveté si elle n’a pas été retenue comme motif de refus initial. La Cour répond affirmativement au premier point et neutralise le second, en retenant le mécanisme légal du silence valant accord. Elle constate en effet que « La Caisse ne justifie pas avoir répondu dans les 15 jours puisque son refus est daté du 27 février 2018 soit au delà de ce délai de 15 jours ». Elle rappelle surtout le texte suivant: « l’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de 15 jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable ». Enfin, elle tranche sans examiner les griefs restants: « Sans qu’il soit nécessaire d’examiner les autres moyens de l’appelante, la décision dont appel sera réformée ».
I. Le sens de la décision: consécration du silence valant accord en matière d’entente préalable
A. Le mécanisme légal et sa stricte temporalité Le contentieux est gouverné par l’article R. 165-23 du Code de la sécurité sociale, qui érige un régime de silence valant accord spécialement applicable aux prestations LPP. Le délai court à réception de la demande par l’organisme et son expiration emporte accord tacite, sauf réponse explicite et motivée dans les quinze jours.
La Cour d’appel en donne une lecture littérale et ferme. Elle met au centre le point de départ du délai, l’acte interruptif pertinent et la date de la décision, sans déroger aux termes du texte. La référence explicite au libellé précité, reproduit entre guillemets, souligne l’option d’une application immédiate et non conditionnée par des considérations extrinsèques.
B. L’application aux faits: calcul du délai, argument de tardiveté et spécificité de l’oxygénothérapie La réception de la demande au 8 février et la notification du refus au 27 février établissent un dépassement du délai légal, que la Cour constate en des termes clairs. Elle affirme: « La Caisse ne justifie pas avoir répondu dans les 15 jours puisque son refus est daté du 27 février 2018 soit au delà de ce délai de 15 jours ». Cette seule donnée suffit à faire naître l’accord tacite au bénéfice du prestataire.
L’argument de tardiveté de la demande est neutralisé pour deux raisons complémentaires. D’une part, il n’avait pas été retenu dans la décision de refus et ne pouvait donc, sans méconnaître la loyauté de l’instruction, être opposé de manière postérieure et opportuniste. D’autre part, la Cour rappelle la nature du traitement en relevant qu’« il n’est pas contestable que le traitement en oxygénothérapie est un traitement à long terme », et cite la circulaire technique selon laquelle « en pratique l’initialisation des traitements d’oxygénothérapie à long terme intervient le plus souvent avant que la demande d’entente préalable valant prescription ne soit formulée ». La décision tient compte de cette spécificité structurelle, tout en s’ancrant dans le texte impératif du délai.
II. Valeur et portée: sécurité juridique, loyauté procédurale et effets pratiques en prestations LPP
A. Une motivation juridiquement cohérente et respectueuse du contradictoire La solution affirme une logique de sécurité juridique en matière d’actes de l’organisme. Le motif de tardiveté, non mentionné initialement, ne peut être invoqué ultérieurement pour défaire un accord tacite déjà acquis, né du dépassement d’un délai clair et bref. Cette discipline des motifs favorise la prévisibilité des décisions et la confiance dans le cadre procédural applicable aux ententes préalables.
La Cour adopte en outre une économie contentieuse mesurée, en décidant qu’il n’est pas nécessaire d’examiner les moyens subsidiaires lorsque le mécanisme de l’accord tacite suffit pour réformer. L’énoncé « Sans qu’il soit nécessaire d’examiner les autres moyens de l’appelante, la décision dont appel sera réformée » traduit cette maîtrise, conforme à une conception efficiente du contrôle juridictionnel.
B. Des incidences concrètes en matière d’oxygénothérapie et, plus largement, de prestations LPP La portée pratique est nette pour les prestataires comme pour les organismes. L’exigence d’une réponse dans les quinze jours à compter de la réception sécurise la continuité des soins et impose une vigilance opérationnelle des caisses, à peine d’accord tacite. Le rappel des particularités de l’oxygénothérapie évite de pénaliser un schéma de soin où l’initiation précède parfois la formalisation administrative.
L’enseignement excède l’espèce sans prétendre à un principe général inconditionnel. La solution demeure adossée au texte spécial du Code de la sécurité sociale et au contenu de la décision de refus, dont les motifs fixent le périmètre du litige. Elle incite les organismes à motiver précisément et à statuer dans le délai impératif, et les prestataires à tracer la réception des demandes afin de sécuriser l’opposabilité de l’accord tacite.
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Par un arrêt de la Cour d’appel de Montpellier, 3e chambre sociale, du 19 juin 2025 (n° RG 21/01391), la juridiction statue sur un refus de prise en charge d’une oxygénothérapie à long terme soumise à entente préalable. Le jugement du 26 janvier 2021 du pôle social du tribunal judiciaire de Carcassonne, qui avait débouté le prestataire, est infirmé.
Les faits sont simples et constants. Un traitement d’oxygénothérapie a été initié, puis une demande d’entente préalable a été adressée à l’organisme et réceptionnée le 8 février 2018, tandis que la décision de refus, motivée par l’absence de critères médicaux, est intervenue le 27 février 2018. Des prescriptions antérieures avaient été prises en charge dans des conditions similaires, sans modification déterminante des critères invoqués.
La procédure a connu un recours devant la commission de recours amiable, rejeté, puis une saisine de la juridiction du premier degré, également rejetée. En appel, le prestataire invoquait l’insuffisance de motivation et, surtout, l’accord tacite né du silence gardé par l’organisme au-delà du délai légal. L’organisme répondait par la tardiveté de la demande, présentée postérieurement au début du traitement, et par l’absence d’éléments médicaux nouveaux.
La question posée était double et précise. Le silence de quinze jours vaut-il accord lorsque la demande parvient après l’initiation du traitement, et l’organisme peut-il utilement opposer cette tardiveté si elle n’a pas été retenue comme motif de refus initial. La Cour répond affirmativement au premier point et neutralise le second, en retenant le mécanisme légal du silence valant accord. Elle constate en effet que « La Caisse ne justifie pas avoir répondu dans les 15 jours puisque son refus est daté du 27 février 2018 soit au delà de ce délai de 15 jours ». Elle rappelle surtout le texte suivant: « l’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de 15 jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable ». Enfin, elle tranche sans examiner les griefs restants: « Sans qu’il soit nécessaire d’examiner les autres moyens de l’appelante, la décision dont appel sera réformée ».
I. Le sens de la décision: consécration du silence valant accord en matière d’entente préalable
A. Le mécanisme légal et sa stricte temporalité
Le contentieux est gouverné par l’article R. 165-23 du Code de la sécurité sociale, qui érige un régime de silence valant accord spécialement applicable aux prestations LPP. Le délai court à réception de la demande par l’organisme et son expiration emporte accord tacite, sauf réponse explicite et motivée dans les quinze jours.
La Cour d’appel en donne une lecture littérale et ferme. Elle met au centre le point de départ du délai, l’acte interruptif pertinent et la date de la décision, sans déroger aux termes du texte. La référence explicite au libellé précité, reproduit entre guillemets, souligne l’option d’une application immédiate et non conditionnée par des considérations extrinsèques.
B. L’application aux faits: calcul du délai, argument de tardiveté et spécificité de l’oxygénothérapie
La réception de la demande au 8 février et la notification du refus au 27 février établissent un dépassement du délai légal, que la Cour constate en des termes clairs. Elle affirme: « La Caisse ne justifie pas avoir répondu dans les 15 jours puisque son refus est daté du 27 février 2018 soit au delà de ce délai de 15 jours ». Cette seule donnée suffit à faire naître l’accord tacite au bénéfice du prestataire.
L’argument de tardiveté de la demande est neutralisé pour deux raisons complémentaires. D’une part, il n’avait pas été retenu dans la décision de refus et ne pouvait donc, sans méconnaître la loyauté de l’instruction, être opposé de manière postérieure et opportuniste. D’autre part, la Cour rappelle la nature du traitement en relevant qu’« il n’est pas contestable que le traitement en oxygénothérapie est un traitement à long terme », et cite la circulaire technique selon laquelle « en pratique l’initialisation des traitements d’oxygénothérapie à long terme intervient le plus souvent avant que la demande d’entente préalable valant prescription ne soit formulée ». La décision tient compte de cette spécificité structurelle, tout en s’ancrant dans le texte impératif du délai.
II. Valeur et portée: sécurité juridique, loyauté procédurale et effets pratiques en prestations LPP
A. Une motivation juridiquement cohérente et respectueuse du contradictoire
La solution affirme une logique de sécurité juridique en matière d’actes de l’organisme. Le motif de tardiveté, non mentionné initialement, ne peut être invoqué ultérieurement pour défaire un accord tacite déjà acquis, né du dépassement d’un délai clair et bref. Cette discipline des motifs favorise la prévisibilité des décisions et la confiance dans le cadre procédural applicable aux ententes préalables.
La Cour adopte en outre une économie contentieuse mesurée, en décidant qu’il n’est pas nécessaire d’examiner les moyens subsidiaires lorsque le mécanisme de l’accord tacite suffit pour réformer. L’énoncé « Sans qu’il soit nécessaire d’examiner les autres moyens de l’appelante, la décision dont appel sera réformée » traduit cette maîtrise, conforme à une conception efficiente du contrôle juridictionnel.
B. Des incidences concrètes en matière d’oxygénothérapie et, plus largement, de prestations LPP
La portée pratique est nette pour les prestataires comme pour les organismes. L’exigence d’une réponse dans les quinze jours à compter de la réception sécurise la continuité des soins et impose une vigilance opérationnelle des caisses, à peine d’accord tacite. Le rappel des particularités de l’oxygénothérapie évite de pénaliser un schéma de soin où l’initiation précède parfois la formalisation administrative.
L’enseignement excède l’espèce sans prétendre à un principe général inconditionnel. La solution demeure adossée au texte spécial du Code de la sécurité sociale et au contenu de la décision de refus, dont les motifs fixent le périmètre du litige. Elle incite les organismes à motiver précisément et à statuer dans le délai impératif, et les prestataires à tracer la réception des demandes afin de sécuriser l’opposabilité de l’accord tacite.