Cour d’appel de Saint-Denis, le 29 août 2025, n°24/00210
Now using node v22.15.1 (npm v10.8.2) Utilisation de Node.js v20.19.4 et npm 10.8.2 Codex est déjà installé. Lancement de Codex… Rendue par la Cour d’appel de Saint-Denis de la Réunion le 29 août 2025, la décision tranche un litige né d’un contrôle d’activité portant sur la facturation de suppléments CCAM. Le contentieux vise deux suppléments, référencés YYYY405 et YYYY300, facturés à répétition au cours d’interventions comportant plusieurs actes opératoires et un guidage radiologique. L’organisme d’assurance maladie a notifié un indu significatif, puis une pénalité, contestés en première instance sans succès, avant appel.
La procédure révèle deux thèses. L’appelant soutient que les suppléments suivent un régime distinct, autorisant une facturation à taux plein, sans plafonnement numérique, pour chaque acte éligible réalisé dans le même temps. L’intimée invoque le principe de l’acte global, la limitation des associations d’actes et les incompatibilités, applicables aux suppléments en l’absence de dérogation expresse. La question juridique réside dans l’étendue du droit à coder et tarifer plusieurs fois, au cours d’une même intervention, les suppléments YYYY405 et YYYY300. La Cour décide que « chaque supplément litigieux ne peut être codé et tarifé à taux plein qu’une seule fois au cours d’une même intervention », confirmant l’indu et la pénalité.
A. Le principe de l’acte global et le régime des suppléments La Cour rappelle le cadre textuel de la CCAM, qui organise l’unité de l’intervention. Elle cite que « chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen ». Cette logique gouverne les associations, les incompatibilités et la hiérarchie des codes, sauf dérogations explicitement prévues.
Le cœur des règles générales est repris sans ambiguïté. La Cour souligne que « l’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée », le premier à taux plein et le second à 50 %. Elle ajoute que « les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein ». Elle précise enfin, au sujet des suppléments, que « les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein ».
L’argument favorable à une multiplication illimitée des suppléments est confronté au champ exact des dérogations. La décision relève que l’exception relative à l’absence de limitation numérique ne vaut que pour la radiologie conventionnelle, non pour la radiologie interventionnelle mentionnée par YYYY300, ni pour le supplément chirurgical YYYY405. L’outil de codage CCAM, même lorsqu’il admet un traitement particulier des suppléments, s’inscrit dans l’économie de l’acte global.
La Cour rattache les suppléments à l’architecture commune des associations et incompatibilités. Elle retient que « la règle d’incompatibilité posée par l’article I-12 […] est applicable aux suppléments », la notion d’actes identiques s’entendant « d’un même libellé ou d’un même code ». L’absence d’indication numérique dans les libellés conduit, selon la CCAM descriptive, à présumer l’unicité de l’acte désigné, sauf mention contraire explicite.
B. L’unicité de codage des suppléments YYYY405 et YYYY300 Sur la base des textes applicables, la Cour refuse la transposition des règles de pluralité d’actes de radiologie conventionnelle à des suppléments de radiologie interventionnelle et de chirurgie. Elle retient que les suppléments ne sont pas codables isolément, mais seulement « en association avec des actes des chapitres 1 à 19 », et qu’ils sont « facturés à taux plein », sans effet dégressif.
Cette absence de dégressivité ne vaut pas autorisation d’itération illimitée. L’économie de la CCAM exige la stricte limitation des codes nécessaires au signalement d’une intervention, pour prévenir le surcodage. La Cour explicite cette finalité en soulignant que les règles de codage visent « le respect de la notion d’acte global […] et à limiter le nombre de codes utiles ». En conséquence, l’itération d’un même supplément au seul motif de la pluralité des gestes au sein d’une intervention est exclue.
La solution repose sur une articulation nette entre régime de tarification et régime d’association. Ce qui déroge est conservé, ce qui n’est pas dérogatoire demeure soumis aux principes communs. La Cour en déduit que « chaque supplément litigieux ne peut être codé et tarifé à taux plein qu’une seule fois au cours d’une même intervention ». La confirmation de l’indu s’impose, l’activité déclarée excédant les bornes posées par la CCAM.
La portée du raisonnement excède le cas d’espèce. Elle clarifie que l’absence de plafond numérique autonome des suppléments ne dispense pas du respect des incompatibilités, ni ne fonde un droit à multiplier les mêmes suppléments au sein d’un temps opératoire unique, même en présence de plusieurs gestes coordonnés.
A. Pertinence de la solution et objectifs de la CCAM La solution s’accorde avec l’objectif d’uniformisation de la rémunération et de maîtrise du surcodage. La Cour rappelle que la CCAM « est un moyen d’uniformiser la rémunération des praticiens » et que le principe d’acte global interdit les segmentations artificielles. La stabilité des règles d’association et d’incompatibilité garantit une égalité de traitement entre pratiques comparables.
La distinction opérée entre radiologie conventionnelle et interventionnelle est pertinente. Les dérogations relatives à la première ne peuvent irriguer, par analogie, des suppléments d’un autre sous-chapitre. En se fondant sur les libellés, la décision suit la lettre du référentiel. Elle met fin à une lecture extensive des suppléments, qui substitue la logique de l’itération à celle de l’intégration dans l’acte global.
L’analyse de la Cour valorise aussi la sécurité juridique des codages. Le raisonnement raccorde la facturation à la sémantique précise des libellés. À défaut d’indication numérique expresse, l’unicité s’impose. Cette grille évite une inflation des codes sans borne textuelle, tout en maintenant l’exception d’absence de dégressivité là où elle est prévue.
B. Portée pratique et régime des pénalités La décision aborde le contrôle de la sanction pécuniaire. Elle rappelle un principe de méthode contentieuse désormais stable : « Il est désormais constant qu’il appartient au juge d’apprécier l’adéquation du montant de la sanction prononcée à l’importance de l’infraction commise ». Le contrôle porte ainsi sur la proportion entre l’indu, la gravité des manquements et la pénalité retenue.
La Cour précise la qualification juridique mobilisée. La pénalité se rattache aux « abus constatés » dans le cadre des contrôles par le service médical. La discussion sur la bonne foi, pertinente pour d’autres hypothèses, ne l’est pas ici. La motivation est explicite : « La bonne foi est en conséquence, comme l’a relevé le premier juge, inopérante ». Le juge exerce alors un contrôle d’adéquation, à l’intérieur du plafond légal, en considération de l’absence de précédents et de l’ampleur de l’indu.
La portée pratique est double. D’une part, la solution guide les pratiques de codage en posant une règle claire d’unicité de facturation des suppléments identiques par intervention. D’autre part, elle confirme la justiciabilité de la proportionnalité des pénalités, offrant un contrôle juridictionnel effectif des montants arbitrés par l’organisme local d’assurance maladie, sans déplacer le centre de gravité de la qualification d’abus.
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Avocat Associé
Hassan Kohen
Avocat au Barreau de Paris • Droit Pénal & Droit du Travail
Maître Kohen, avocat à Paris en droit pénal et droit du travail, accompagne ses clients avec rigueur et discrétion dans toutes leurs démarches juridiques, qu'il s'agisse de procédures pénales ou de litiges liés au droit du travail.
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Codex est déjà installé.
Lancement de Codex…
Rendue par la Cour d’appel de Saint-Denis de la Réunion le 29 août 2025, la décision tranche un litige né d’un contrôle d’activité portant sur la facturation de suppléments CCAM. Le contentieux vise deux suppléments, référencés YYYY405 et YYYY300, facturés à répétition au cours d’interventions comportant plusieurs actes opératoires et un guidage radiologique. L’organisme d’assurance maladie a notifié un indu significatif, puis une pénalité, contestés en première instance sans succès, avant appel.
La procédure révèle deux thèses. L’appelant soutient que les suppléments suivent un régime distinct, autorisant une facturation à taux plein, sans plafonnement numérique, pour chaque acte éligible réalisé dans le même temps. L’intimée invoque le principe de l’acte global, la limitation des associations d’actes et les incompatibilités, applicables aux suppléments en l’absence de dérogation expresse. La question juridique réside dans l’étendue du droit à coder et tarifer plusieurs fois, au cours d’une même intervention, les suppléments YYYY405 et YYYY300. La Cour décide que « chaque supplément litigieux ne peut être codé et tarifé à taux plein qu’une seule fois au cours d’une même intervention », confirmant l’indu et la pénalité.
A. Le principe de l’acte global et le régime des suppléments
La Cour rappelle le cadre textuel de la CCAM, qui organise l’unité de l’intervention. Elle cite que « chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen ». Cette logique gouverne les associations, les incompatibilités et la hiérarchie des codes, sauf dérogations explicitement prévues.
Le cœur des règles générales est repris sans ambiguïté. La Cour souligne que « l’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée », le premier à taux plein et le second à 50 %. Elle ajoute que « les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein ». Elle précise enfin, au sujet des suppléments, que « les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein ».
L’argument favorable à une multiplication illimitée des suppléments est confronté au champ exact des dérogations. La décision relève que l’exception relative à l’absence de limitation numérique ne vaut que pour la radiologie conventionnelle, non pour la radiologie interventionnelle mentionnée par YYYY300, ni pour le supplément chirurgical YYYY405. L’outil de codage CCAM, même lorsqu’il admet un traitement particulier des suppléments, s’inscrit dans l’économie de l’acte global.
La Cour rattache les suppléments à l’architecture commune des associations et incompatibilités. Elle retient que « la règle d’incompatibilité posée par l’article I-12 […] est applicable aux suppléments », la notion d’actes identiques s’entendant « d’un même libellé ou d’un même code ». L’absence d’indication numérique dans les libellés conduit, selon la CCAM descriptive, à présumer l’unicité de l’acte désigné, sauf mention contraire explicite.
B. L’unicité de codage des suppléments YYYY405 et YYYY300
Sur la base des textes applicables, la Cour refuse la transposition des règles de pluralité d’actes de radiologie conventionnelle à des suppléments de radiologie interventionnelle et de chirurgie. Elle retient que les suppléments ne sont pas codables isolément, mais seulement « en association avec des actes des chapitres 1 à 19 », et qu’ils sont « facturés à taux plein », sans effet dégressif.
Cette absence de dégressivité ne vaut pas autorisation d’itération illimitée. L’économie de la CCAM exige la stricte limitation des codes nécessaires au signalement d’une intervention, pour prévenir le surcodage. La Cour explicite cette finalité en soulignant que les règles de codage visent « le respect de la notion d’acte global […] et à limiter le nombre de codes utiles ». En conséquence, l’itération d’un même supplément au seul motif de la pluralité des gestes au sein d’une intervention est exclue.
La solution repose sur une articulation nette entre régime de tarification et régime d’association. Ce qui déroge est conservé, ce qui n’est pas dérogatoire demeure soumis aux principes communs. La Cour en déduit que « chaque supplément litigieux ne peut être codé et tarifé à taux plein qu’une seule fois au cours d’une même intervention ». La confirmation de l’indu s’impose, l’activité déclarée excédant les bornes posées par la CCAM.
La portée du raisonnement excède le cas d’espèce. Elle clarifie que l’absence de plafond numérique autonome des suppléments ne dispense pas du respect des incompatibilités, ni ne fonde un droit à multiplier les mêmes suppléments au sein d’un temps opératoire unique, même en présence de plusieurs gestes coordonnés.
A. Pertinence de la solution et objectifs de la CCAM
La solution s’accorde avec l’objectif d’uniformisation de la rémunération et de maîtrise du surcodage. La Cour rappelle que la CCAM « est un moyen d’uniformiser la rémunération des praticiens » et que le principe d’acte global interdit les segmentations artificielles. La stabilité des règles d’association et d’incompatibilité garantit une égalité de traitement entre pratiques comparables.
La distinction opérée entre radiologie conventionnelle et interventionnelle est pertinente. Les dérogations relatives à la première ne peuvent irriguer, par analogie, des suppléments d’un autre sous-chapitre. En se fondant sur les libellés, la décision suit la lettre du référentiel. Elle met fin à une lecture extensive des suppléments, qui substitue la logique de l’itération à celle de l’intégration dans l’acte global.
L’analyse de la Cour valorise aussi la sécurité juridique des codages. Le raisonnement raccorde la facturation à la sémantique précise des libellés. À défaut d’indication numérique expresse, l’unicité s’impose. Cette grille évite une inflation des codes sans borne textuelle, tout en maintenant l’exception d’absence de dégressivité là où elle est prévue.
B. Portée pratique et régime des pénalités
La décision aborde le contrôle de la sanction pécuniaire. Elle rappelle un principe de méthode contentieuse désormais stable : « Il est désormais constant qu’il appartient au juge d’apprécier l’adéquation du montant de la sanction prononcée à l’importance de l’infraction commise ». Le contrôle porte ainsi sur la proportion entre l’indu, la gravité des manquements et la pénalité retenue.
La Cour précise la qualification juridique mobilisée. La pénalité se rattache aux « abus constatés » dans le cadre des contrôles par le service médical. La discussion sur la bonne foi, pertinente pour d’autres hypothèses, ne l’est pas ici. La motivation est explicite : « La bonne foi est en conséquence, comme l’a relevé le premier juge, inopérante ». Le juge exerce alors un contrôle d’adéquation, à l’intérieur du plafond légal, en considération de l’absence de précédents et de l’ampleur de l’indu.
La portée pratique est double. D’une part, la solution guide les pratiques de codage en posant une règle claire d’unicité de facturation des suppléments identiques par intervention. D’autre part, elle confirme la justiciabilité de la proportionnalité des pénalités, offrant un contrôle juridictionnel effectif des montants arbitrés par l’organisme local d’assurance maladie, sans déplacer le centre de gravité de la qualification d’abus.