Tribunal judiciaire de Lille, le 24 juin 2025, n°24/01148
Le Tribunal judiciaire de Lille, statuant en matière sociale, a rendu un jugement le 24 juin 2025. Un assuré avait sollicité l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée pour une algie vasculaire de la face et des migraines chroniques. La caisse d’assurance maladie avait refusé cette prise en charge, estimant les critères médicaux non réunis. La commission de recours amiable avait confirmé ce refus. L’assuré a alors saisi le tribunal. Par un jugement avant dire droit du 24 septembre 2024, une expertise médicale judiciaire fut ordonnée. L’expert a conclu que l’assuré présentait une affection grave hors liste, nécessitant un traitement prolongé et particulièrement coûteux. Le tribunal devait donc se prononcer sur la légalité du refus initial au regard des conclusions de l’expertise. La question de droit était de savoir si, en présence d’un rapport d’expertise constatant la réunion des conditions légales, le juge devait obligatoirement faire droit à la demande d’exonération. Le tribunal a annulé la décision de la caisse et reconnu le droit de l’assuré à l’exonération du ticket modérateur.
**La consécration probatoire de l’expertise médicale judiciaire**
Le jugement atteste de l’autorité particulière reconnue à l’expertise médicale ordonnée par le juge. Le tribunal rappelle le cadre légal de l’exonération pour affection hors liste. Il souligne que les critères de l’article L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale sont “livrés à l’appréciation du service médical”. Toutefois, lorsque ce dernier les a écartés, le juge peut recourir à un expert. En l’espèce, l’expert a répondu précisément à la mission qui lui était confiée. Il a caractérisé “une association rare entre algie vasculaire de la face et maladie migraineuse sévère particulièrement invalidante”. Il a aussi établi la nécessité d’“un traitement prolongé (…) et particulièrement coûteuse”. Le tribunal constate que l’avis est “clair et circonstancié, dénué d’ambiguïté”. Face à ce rapport et à l’absence d’observations de la caisse, le juge estime qu’il “convient donc d’en tirer toutes conséquences”. L’entérinement du rapport s’impose alors comme une étape logique. La décision illustre ainsi le poids déterminant d’une expertise judiciaire bien motivée. Elle devient la pièce maîtresse sur laquelle le juge fonde sa conviction pour contrôler la décision administrative.
**Le renforcement du contrôle juridictionnel sur l’appréciation médicale**
Ce jugement manifeste un contrôle approfondi exercé par le juge sur l’appréciation des organismes d’assurance maladie. Le tribunal ne se contente pas d’un contrôle marginal d’erreur manifeste. Il procède à un réexamen complet de la situation médicale. La solution retenue consacre un pouvoir d’évocation du juge du fond en matière d’affection hors liste. Le raisonnement suit une démarche en deux temps. Il rappelle d’abord la marge d’appréciation de l’administration. Puis il la neutralise par les constatations de l’expert qu’il a lui-même désigné. Le tribunal affirme ainsi son pouvoir souverain d’appréciation des preuves. La décision administrative est annulée car elle est contredite par des éléments médicaux nouveaux et incontestés. Cette position renforce la protection des assurés sociaux. Elle garantit un recours effectif contre des décisions pouvant paraître arbitraires. Le juge devient le garant ultime de l’accès aux droits à la prise en charge. Il veille à ce que le caractère “particulièrement coûteux” du traitement soit apprécié concrètement. L’expert a quantifié un coût prévisible de trois mille euros par an. Ce détail factuel permet de satisfaire au critère légal souvent source de litige.
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Avocat Associé
Hassan Kohen
Avocat au Barreau de Paris • Droit Pénal & Droit du Travail
Maître Kohen, avocat à Paris en droit pénal et droit du travail, accompagne ses clients avec rigueur et discrétion dans toutes leurs démarches juridiques, qu'il s'agisse de procédures pénales ou de litiges liés au droit du travail.
Le Tribunal judiciaire de Lille, statuant en matière sociale, a rendu un jugement le 24 juin 2025. Un assuré avait sollicité l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée pour une algie vasculaire de la face et des migraines chroniques. La caisse d’assurance maladie avait refusé cette prise en charge, estimant les critères médicaux non réunis. La commission de recours amiable avait confirmé ce refus. L’assuré a alors saisi le tribunal. Par un jugement avant dire droit du 24 septembre 2024, une expertise médicale judiciaire fut ordonnée. L’expert a conclu que l’assuré présentait une affection grave hors liste, nécessitant un traitement prolongé et particulièrement coûteux. Le tribunal devait donc se prononcer sur la légalité du refus initial au regard des conclusions de l’expertise. La question de droit était de savoir si, en présence d’un rapport d’expertise constatant la réunion des conditions légales, le juge devait obligatoirement faire droit à la demande d’exonération. Le tribunal a annulé la décision de la caisse et reconnu le droit de l’assuré à l’exonération du ticket modérateur.
**La consécration probatoire de l’expertise médicale judiciaire**
Le jugement atteste de l’autorité particulière reconnue à l’expertise médicale ordonnée par le juge. Le tribunal rappelle le cadre légal de l’exonération pour affection hors liste. Il souligne que les critères de l’article L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale sont “livrés à l’appréciation du service médical”. Toutefois, lorsque ce dernier les a écartés, le juge peut recourir à un expert. En l’espèce, l’expert a répondu précisément à la mission qui lui était confiée. Il a caractérisé “une association rare entre algie vasculaire de la face et maladie migraineuse sévère particulièrement invalidante”. Il a aussi établi la nécessité d’“un traitement prolongé (…) et particulièrement coûteuse”. Le tribunal constate que l’avis est “clair et circonstancié, dénué d’ambiguïté”. Face à ce rapport et à l’absence d’observations de la caisse, le juge estime qu’il “convient donc d’en tirer toutes conséquences”. L’entérinement du rapport s’impose alors comme une étape logique. La décision illustre ainsi le poids déterminant d’une expertise judiciaire bien motivée. Elle devient la pièce maîtresse sur laquelle le juge fonde sa conviction pour contrôler la décision administrative.
**Le renforcement du contrôle juridictionnel sur l’appréciation médicale**
Ce jugement manifeste un contrôle approfondi exercé par le juge sur l’appréciation des organismes d’assurance maladie. Le tribunal ne se contente pas d’un contrôle marginal d’erreur manifeste. Il procède à un réexamen complet de la situation médicale. La solution retenue consacre un pouvoir d’évocation du juge du fond en matière d’affection hors liste. Le raisonnement suit une démarche en deux temps. Il rappelle d’abord la marge d’appréciation de l’administration. Puis il la neutralise par les constatations de l’expert qu’il a lui-même désigné. Le tribunal affirme ainsi son pouvoir souverain d’appréciation des preuves. La décision administrative est annulée car elle est contredite par des éléments médicaux nouveaux et incontestés. Cette position renforce la protection des assurés sociaux. Elle garantit un recours effectif contre des décisions pouvant paraître arbitraires. Le juge devient le garant ultime de l’accès aux droits à la prise en charge. Il veille à ce que le caractère “particulièrement coûteux” du traitement soit apprécié concrètement. L’expert a quantifié un coût prévisible de trois mille euros par an. Ce détail factuel permet de satisfaire au critère légal souvent source de litige.