Tribunal judiciaire de Valenciennes, le 30 juin 2025, n°24/00266
Rendu par le tribunal judiciaire de Valenciennes, pôle social, le 30 juin 2025, ce jugement tranche un litige relatif à la prolongation de l’exonération du ticket modérateur. Un assuré sollicitait la poursuite de l’exonération, à la suite d’un avis médical antérieur, tandis que l’organisme de sécurité sociale s’y opposait. Le recours a été déclaré recevable, puis rejeté au fond. Le dispositif énonce notamment: « Laisse à chaque partie la charge de ses dépens », « Rappelle que les frais de la consultation médicale seront pris en charge », et « Ordonne l’exécution provisoire ». La question posée portait sur les conditions d’octroi d’une prolongation de l’exonération et sur l’office du juge social en présence d’une appréciation médicale.
L’enjeu juridique se concentre sur la nature du droit à exonération et son éventuelle prorogation au-delà de la période initiale fixée dans le protocole de soins applicable. Le juge devait déterminer si les éléments médicaux produits établissaient la persistance des critères légaux ouvrant droit au maintien de l’exonération, et, partant, si l’avis du service médical de l’organisme devait être confirmé. La juridiction a retenu une solution restrictive, déboutant le demandeur « de sa demande de prolongation de l’exonération du ticket modérateur », au terme d’un contrôle articulé autour de la preuve rapportée et de la portée du protocole.
I. Fondements et contrôle juridictionnel de la prolongation
A. Cadre légal de l’exonération et logique de prorogation L’exonération du ticket modérateur répond à un régime d’exception, conditionné par des critères médicaux précis et par un protocole de soins déterminant sa durée. La prolongation constitue une dérogation additionnelle, justifiée par la persistance objective de l’affection ou de ses séquelles et par l’actualité du lien entre soins et pathologie. Le juge rappelle implicitement que la durée initiale n’emporte aucun droit automatique à prorogation, laquelle suppose des éléments nouveaux ou continus, objectivés et contemporains.
Ce rappel s’inscrit dans une lecture combinée des textes du code de la sécurité sociale relatifs aux affections exonérantes et à leur suivi médico-administratif. Le dossier doit établir un état pathologique actuel, médicalement documenté, engageant la prise en charge à 100 % des soins directement liés à l’affection. Faute d’un tel démonstratif, la demande ne peut prospérer, car l’exonération ne revêt pas un caractère viager et ne se prolonge pas par inertie.
B. Office du juge social et appréciation médico-légale Le pôle social exerce un contrôle de pleine juridiction sur le bien-fondé de la décision, tout en s’appuyant sur les données cliniques et les avis du service médical. L’instruction peut inclure une consultation ou une expertise, dont le coût relève du régime légal de prise en charge, comme le rappelle le jugement: « Rappelle que les frais de la consultation médicale seront pris en charge ». Cette mention souligne que l’accès à l’évaluation médicale contradictoire ne doit pas être entravé par des considérations financières.
Ce contrôle ne substitue pas une intuition au dossier médical, mais vérifie la cohérence entre symptômes, protocoles et nomenclature des soins exonérés. L’administration doit justifier sa décision, tandis que le requérant supporte la charge d’établir la persistance des conditions légales d’exonération. Le juge garantit l’équilibre de ces exigences, sans dénaturer l’appréciation technique, dès lors qu’elle est motivée et objectivement vérifiable.
II. Exigences probatoires et portée pratique de la décision
A. Charge de la preuve et standard exigé La décision confirme une répartition classique des charges probatoires, adaptée aux litiges de protection sociale. Le demandeur doit produire des pièces médicales récentes, précises, reliées aux actes de soins litigieux, et conformes au périmètre du protocole. À défaut, la juridiction ne peut que débouter la prétention, ce qu’elle fait en ces termes: « Déboute […] de sa demande de prolongation de l’exonération du ticket modérateur ». La recevabilité du recours n’emporte aucune facilité quant à la preuve au fond.
L’argumentation utile repose sur la chronologie clinique, l’évolution thérapeutique et l’adéquation des soins avec l’affection exonérante. La décision invite, en creux, à articuler certificats, comptes rendus et prescriptions avec les critères réglementaires, sans extrapolations. Un avis médical isolé, ancien ou général, ne suffit pas. La prolongation appelle un faisceau d’indices concordants attestant de la nécessité de soins restés directement imputables.
B. Conséquences opérationnelles et régulation des pratiques La mention « Ordonne l’exécution provisoire » confère une effectivité immédiate au dispositif, ce qui, en matière sociale, sécurise l’administration de la règle dans l’attente d’un éventuel appel. L’économie générale du jugement, « Laisse à chaque partie la charge de ses dépens », témoigne d’une volonté de neutralité financière, conforme à l’équité usuelle en ce contentieux non fautif. L’articulation entre contrôle juridictionnel et validation médico-administrative s’en trouve précisée, au bénéfice de la lisibilité des décisions.
La portée pratique demeure claire: la prorogation de l’exonération n’est pas un prolongement naturel, mais une faveur conditionnée, strictement encadrée par la preuve médicale actuelle. Les opérateurs doivent calibrer les demandes autour d’un dossier probant, structuré et à jour, apte à convaincre sur la persistance du lien soins–affection exonérante. À défaut, la solution adoptée s’impose, dans un cadre processuel respectueux du contradictoire et de la sécurité juridique.
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Avocat Associé
Hassan Kohen
Avocat au Barreau de Paris • Droit Pénal & Droit du Travail
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Rendu par le tribunal judiciaire de Valenciennes, pôle social, le 30 juin 2025, ce jugement tranche un litige relatif à la prolongation de l’exonération du ticket modérateur. Un assuré sollicitait la poursuite de l’exonération, à la suite d’un avis médical antérieur, tandis que l’organisme de sécurité sociale s’y opposait. Le recours a été déclaré recevable, puis rejeté au fond. Le dispositif énonce notamment: « Laisse à chaque partie la charge de ses dépens », « Rappelle que les frais de la consultation médicale seront pris en charge », et « Ordonne l’exécution provisoire ». La question posée portait sur les conditions d’octroi d’une prolongation de l’exonération et sur l’office du juge social en présence d’une appréciation médicale.
L’enjeu juridique se concentre sur la nature du droit à exonération et son éventuelle prorogation au-delà de la période initiale fixée dans le protocole de soins applicable. Le juge devait déterminer si les éléments médicaux produits établissaient la persistance des critères légaux ouvrant droit au maintien de l’exonération, et, partant, si l’avis du service médical de l’organisme devait être confirmé. La juridiction a retenu une solution restrictive, déboutant le demandeur « de sa demande de prolongation de l’exonération du ticket modérateur », au terme d’un contrôle articulé autour de la preuve rapportée et de la portée du protocole.
I. Fondements et contrôle juridictionnel de la prolongation
A. Cadre légal de l’exonération et logique de prorogation
L’exonération du ticket modérateur répond à un régime d’exception, conditionné par des critères médicaux précis et par un protocole de soins déterminant sa durée. La prolongation constitue une dérogation additionnelle, justifiée par la persistance objective de l’affection ou de ses séquelles et par l’actualité du lien entre soins et pathologie. Le juge rappelle implicitement que la durée initiale n’emporte aucun droit automatique à prorogation, laquelle suppose des éléments nouveaux ou continus, objectivés et contemporains.
Ce rappel s’inscrit dans une lecture combinée des textes du code de la sécurité sociale relatifs aux affections exonérantes et à leur suivi médico-administratif. Le dossier doit établir un état pathologique actuel, médicalement documenté, engageant la prise en charge à 100 % des soins directement liés à l’affection. Faute d’un tel démonstratif, la demande ne peut prospérer, car l’exonération ne revêt pas un caractère viager et ne se prolonge pas par inertie.
B. Office du juge social et appréciation médico-légale
Le pôle social exerce un contrôle de pleine juridiction sur le bien-fondé de la décision, tout en s’appuyant sur les données cliniques et les avis du service médical. L’instruction peut inclure une consultation ou une expertise, dont le coût relève du régime légal de prise en charge, comme le rappelle le jugement: « Rappelle que les frais de la consultation médicale seront pris en charge ». Cette mention souligne que l’accès à l’évaluation médicale contradictoire ne doit pas être entravé par des considérations financières.
Ce contrôle ne substitue pas une intuition au dossier médical, mais vérifie la cohérence entre symptômes, protocoles et nomenclature des soins exonérés. L’administration doit justifier sa décision, tandis que le requérant supporte la charge d’établir la persistance des conditions légales d’exonération. Le juge garantit l’équilibre de ces exigences, sans dénaturer l’appréciation technique, dès lors qu’elle est motivée et objectivement vérifiable.
II. Exigences probatoires et portée pratique de la décision
A. Charge de la preuve et standard exigé
La décision confirme une répartition classique des charges probatoires, adaptée aux litiges de protection sociale. Le demandeur doit produire des pièces médicales récentes, précises, reliées aux actes de soins litigieux, et conformes au périmètre du protocole. À défaut, la juridiction ne peut que débouter la prétention, ce qu’elle fait en ces termes: « Déboute […] de sa demande de prolongation de l’exonération du ticket modérateur ». La recevabilité du recours n’emporte aucune facilité quant à la preuve au fond.
L’argumentation utile repose sur la chronologie clinique, l’évolution thérapeutique et l’adéquation des soins avec l’affection exonérante. La décision invite, en creux, à articuler certificats, comptes rendus et prescriptions avec les critères réglementaires, sans extrapolations. Un avis médical isolé, ancien ou général, ne suffit pas. La prolongation appelle un faisceau d’indices concordants attestant de la nécessité de soins restés directement imputables.
B. Conséquences opérationnelles et régulation des pratiques
La mention « Ordonne l’exécution provisoire » confère une effectivité immédiate au dispositif, ce qui, en matière sociale, sécurise l’administration de la règle dans l’attente d’un éventuel appel. L’économie générale du jugement, « Laisse à chaque partie la charge de ses dépens », témoigne d’une volonté de neutralité financière, conforme à l’équité usuelle en ce contentieux non fautif. L’articulation entre contrôle juridictionnel et validation médico-administrative s’en trouve précisée, au bénéfice de la lisibilité des décisions.
La portée pratique demeure claire: la prorogation de l’exonération n’est pas un prolongement naturel, mais une faveur conditionnée, strictement encadrée par la preuve médicale actuelle. Les opérateurs doivent calibrer les demandes autour d’un dossier probant, structuré et à jour, apte à convaincre sur la persistance du lien soins–affection exonérante. À défaut, la solution adoptée s’impose, dans un cadre processuel respectueux du contradictoire et de la sécurité juridique.