La responsabilité du psychiatre en droit médical : entre spécificité du risque suicidaire et office du juge administratif (2019-2026)

La responsabilité médicale du psychiatre occupe une place singulière dans le contentieux de la réparation du dommage corporel. À la différence des autres spécialités médicales où le fait générateur réside le plus souvent dans un geste technique ou un retard de diagnostic, la psychiatrie confronte le juge à une difficulté propre : le dommage — fréquemment le suicide ou la tentative de suicide du patient — est par nature intriqué à la pathologie elle-même. La faute du praticien ne se détache qu’au prix d’une analyse fine de ce qui relevait de la maladie et de ce qui incombait à l’obligation de soins.

Le droit positif dessine aujourd’hui un corps de règles cohérent, principalement forgé par le juge administratif pour les établissements publics de santé mentale et par les chambres disciplinaires de l’Ordre des médecins pour les praticiens à titre individuel. La Cour de cassation, en revanche, n’intervient que marginalement dans ce contentieux, l’essentiel des soins psychiatriques étant dispensés dans le cadre du service public hospitalier. Cette construction jurisprudentielle, qui s’est affermie depuis une décennie, révèle un double standard : l’exigence de surveillance est élevée, mais le lien causal est souvent rompu par l’imprévisibilité du geste suicidaire.

L’étude de la jurisprudence la plus récente (2019-2026) permet d’identifier les lignes de force de ce régime de responsabilité, entre consolidation des principes et émergence de nouvelles exigences.

I. La faute du psychiatre appréciée au prisme d’une jurisprudence administrative exigeante

A. La surveillance du patient suicidaire : de l’obligation de moyens à la faute dans l’organisation du service

Le fondement de la responsabilité hospitalière en matière psychiatrique est aujourd’hui solidement établi. L’article L. 1142-1 du code de la santé publique dispose que « hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute ». Ce texte impose donc la preuve d’une faute pour engager la responsabilité de l’établissement psychiatrique.

Le Conseil d’État a précisé les critères d’appréciation de cette faute dans un arrêt de référence du 29 septembre 2021 (CE, 5e-6e ch. réunies, 29 septembre 2021, n° 432627, Publié au Recueil Lebon). La Haute juridiction administrative énonce que « pour établir l’existence d’une faute dans l’organisation du service hospitalier au titre du défaut de surveillance d’un patient atteint d’une pathologie psychiatrique, le juge doit notamment tenir compte, lorsque l’état de santé de ce patient fait courir le risque qu’il commette un acte agressif à son égard ou à l’égard d’autrui, non seulement de la pathologie en cause et du caractère effectivement prévisible d’un tel passage à l’acte, mais également du régime d’hospitalisation, libre ou sous contrainte, ainsi que des mesures que devait prendre le service, compte tenu de ses caractéristiques et des moyens dont il disposait ».

Cette formule, qui constitue désormais le standard de référence, impose au juge une analyse concrète et circonstanciée. Elle a été reprise et déclinée par les cours administratives d’appel dans de nombreuses espèces. La cour administrative d’appel de Lyon, dans un arrêt du 6 juillet 2021 (CAA Lyon, 6e chambre, 6 juillet 2021, n° 19LY02974, Publié C), a ainsi rappelé que « la responsabilité de l’hôpital pour défaut de surveillance d’un malade psychiatrique ne peut être recherchée que sur le fondement de la faute ». Elle a écarté la responsabilité de l’établissement au motif que « l’état de santé de la victime ne justifiait pas de mesures de surveillance particulière et que son geste suicidaire était imprévisible ».

L’obligation de surveillance varie selon le régime d’hospitalisation. L’article L. 3211-3 du code de la santé publique prévoit que « lorsqu’une personne atteinte de troubles mentaux fait l’objet de soins psychiatriques, les restrictions à l’exercice de ses libertés individuelles doivent être adaptées, nécessaires et proportionnées à son état mental et à la mise en œuvre du traitement requis ». Ce principe de proportionnalité commande de ne pas imposer au patient en hospitalisation libre les mêmes mesures de contrainte qu’à celui placé sous contrainte. Le régime d’hospitalisation devient ainsi un critère déterminant dans l’appréciation de la faute, comme l’illustre l’arrêt de la cour administrative d’appel de Nantes du 21 juillet 2023 (CAA Nantes, 3e chambre, 21 juillet 2023, n° 23NT00025, Publié C), qui rappelle que le régime de l’hospitalisation libre ne fait pas obstacle à l’engagement de la responsabilité de l’établissement si les mesures de surveillance étaient inadéquates au regard de l’état de santé du patient.

La fourniture d’objets dangereux au patient constitue une faute spécifique, distincte du défaut de surveillance. La cour administrative d’appel de Marseille, dans un arrêt du 22 décembre 2023 (CAA Marseille, 2e chambre, 22 décembre 2023, n° 22MA01003, Publié C), a jugé que constitue une faute le fait pour l’établissement d’avoir fourni à une patiente « un cordon en nylon destiné à porter la clef de sa chambre autour du cou, avec lequel elle s’est pendue le jour même de son admission ». La cour a toutefois limité l’indemnisation au taux de perte de chance de 90 %, considérant qu’il n’était pas certain que la patiente aurait échappé au risque suicidaire même en l’absence de cette faute. La faute est ainsi double : défaut d’organisation du service et manquement à une obligation élémentaire de sécurité.

La jurisprudence la plus récente confirme cette exigence. La cour administrative d’appel de Lyon, le 15 mai 2025 (CAA Lyon, 6e chambre, 15 mai 2025, n° 24LY02315), a écarté la responsabilité d’un centre hospitalier après le suicide d’un patient, retenant que « l’état de santé psychique du patient ne pouvait être regardé comme comportant un risque avéré de geste auto-agressif » et que « cet état de santé ne justifiait pas la mise en place d’une surveillance particulière ». L’intensité du risque est donc le curseur : plus il est élevé et documenté, plus l’obligation de surveillance se renforce.

La sortie d’essai, étape thérapeutique classique en psychiatrie, cristallise également des enjeux de responsabilité. La cour administrative d’appel de Versailles, le 16 juin 2020 (CAA Versailles, 4e chambre, 16 juin 2020, n° 17VE01472, Publié C), a jugé que la fuite d’un patient schizophrène ayant précédé de quelques heures une première tentative de sortie sans autorisation constituait un signal d’alerte suffisant pour imposer une surveillance renforcée. L’absence de celle-ci a été retenue comme fautive.

B. L’erreur de diagnostic et la prescription médicamenteuse à risque : les standards de la faute médicale

La faute du psychiatre ne se limite pas au défaut de surveillance. L’erreur de diagnostic et la prescription de traitements inadaptés ou dangereux constituent un second pôle majeur du contentieux. Les articles R. 4127-32 et R. 4127-33 du code de la santé publique imposent au médecin de délivrer des soins « consciencieux, dévoués et conformes aux données acquises de la science » et de poser son « diagnostic avec le plus grand soin ». L’article R. 4127-35 impose une information « loyale, claire et appropriée » du patient.

La cour administrative d’appel de Paris, dans un arrêt du 9 mai 2022 (CAA Paris, 3e chambre, 9 mai 2022, n° 21PA00628, Publié C), a eu à connaître du cas d’une patiente à qui un psychiatre avait diagnostiqué une schizophrénie ou des troubles bipolaires et prescrit de l’Olanzapine, un neuroleptique, sans l’en informer. La cour a jugé que « l’établissement d’un diagnostic à l’issue de plusieurs consultations et après constat de ce que la patiente souffrait d’un envahissement idéique et de troubles de la personnalité, relevant d’une appréciation d’ordre technique, ne saurait être qualifié de manquement aux règles déontologiques » et que le traitement prescrit « était adapté, tant dans sa nature que dans la posologie indiquée ». L’arrêt rappelle cependant que l’information du patient sur les effets secondaires du traitement demeure une obligation dont le médecin doit pouvoir justifier.

Dans une affaire plus dramatique, la cour administrative d’appel de Douai (CAA Douai, 2e chambre, 10 novembre 2020, n° 19DA00287) a retenu la responsabilité du centre hospitalier universitaire d’Amiens pour une erreur de diagnostic psychiatrique et une erreur de traitement ayant empêché de diagnostiquer une pathologie somatique. La cour a jugé que « les erreurs commises par le praticien du centre hospitalier universitaire d’Amiens quant au diagnostic et au choix du traitement constituent des fautes médicales » mais que le manquement à l’obligation d’information n’était pas constitué dès lors que « le praticien ne pouvait, en raison de son erreur de diagnostic, informer le patient d’une situation qu’il n’avait pas lui-même identifiée ».

La chambre disciplinaire nationale de l’Ordre des médecins intervient en complément du juge administratif pour sanctionner les manquements déontologiques individuels. Dans une décision du 11 juin 2020 (CDN-OM, 11 juin 2020, n° 13981), la chambre a prononcé la radiation du tableau de l’Ordre à l’encontre d’un psychiatre qui pratiquait un nombre anormalement élevé de consultations — jusqu’à cinquante-deux actes par jour — et prescrivait des associations médicamenteuses contre-indiquées. La juridiction a retenu que le praticien « ne semble pas s’être interrogé sur les associations contre-indiquées par suite de troubles possibles du rythme cardiaque, reconnaissant même sa méconnaissance de l’un des médicaments en cause » et qu’il cumulait « des prescriptions de médicaments antipsychotiques — jusqu’à cinq — dont il ne pouvait raisonnablement ignorer les risques ».

La même chambre disciplinaire, le 16 novembre 2020 (CDN-OM, 16 novembre 2020, n° 13997), a confirmé une interdiction temporaire d’exercer à l’encontre d’un autre psychiatre pour des prescriptions hors compétences et des prescriptions médicamenteuses dangereuses. L’arrêt rappelle le principe déontologique fondamental énoncé à l’article R. 4127-70 du code de la santé publique : « Tout médecin est, en principe habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent sa compétence. »

Ces décisions disciplinaires dessinent une exigence croissante de rigueur dans la prescription psychiatrique, en particulier s’agissant des antipsychotiques et des associations médicamenteuses. Le psychiatre ne peut se retrancher derrière la complexité de la pathologie pour justifier des prescriptions hasardeuses.

II. L’engagement de la responsabilité à l’épreuve du lien causal en psychiatrie

A. La perte de chance comme standard indemnitaire

Le principe de la perte de chance irrigue l’ensemble du contentieux de la responsabilité médicale psychiatrique. Il constitue le mécanisme juridique par lequel le juge résout la difficulté propre à cette matière : le dommage — le suicide — est-il la conséquence de la faute de l’établissement ou de la pathologie elle-même ?

Le Conseil d’État, dans l’arrêt précité du 29 septembre 2021 (n° 432627, Publié B), a rappelé que « s’il n’est pas certain qu’en l’absence de faute le dommage ne serait pas advenu, le préjudice qui résulte directement de la faute commise par l’établissement et qui doit être intégralement réparé n’est pas le dommage constaté, mais la perte d’une chance de l’éviter ». La réparation est alors évaluée à une fraction du dommage déterminée en fonction de l’ampleur de la chance perdue.

La cour administrative d’appel de Marseille, dans l’arrêt du 22 décembre 2023 (n° 22MA01003) relatif au cordon en nylon, a fait application de ce principe en évaluant la perte de chance à 90 %. La cour a motivé ce taux élevé par les circonstances particulières de l’espèce : la patiente avait été admise le jour même en raison d’idées suicidaires explicites, elle avait verbalisé avoir voulu « avaler de l’eau de javel », et l’établissement lui avait fourni un objet — le cordon — qui a directement servi à son passage à l’acte. Le taux de 90 % traduit une responsabilité quasi-totale de l’établissement, tempérée par la seule considération que « même en présence d’une prise en charge exempte de faute, la patiente n’aurait pas nécessairement échappé au risque de suicide inhérent à son état ».

Ce taux n’a rien d’automatique. La cour administrative d’appel de Lyon, dans un arrêt du 29 juin 2023 (CAA Lyon, 6e chambre, 29 juin 2023, n° 21LY03561, Publié C), relatif au suicide d’un patient traité au lithium pour troubles bipolaires, a retenu une faute dans la surveillance du traitement mais fixé la perte de chance à un taux significativement inférieur, compte tenu de la chronicité et de la gravité de la pathologie. Le juge module ainsi le taux en fonction de l’intensité du lien entre la faute et le dommage.

Dans un arrêt plus récent, la cour administrative d’appel de Versailles (CAA Versailles, 4e chambre, 5 février 2024, n° 20VE01604) a retenu la responsabilité du centre hospitalier Simone Veil pour un défaut de suivi après la prescription d’Abilify, un antipsychotique pour lequel « l’administration entraîne un risque suicidaire et la prescription doit être accompagnée d’un suivi psychologique régulier du patient ». La perte de chance a été fixée à un taux modéré, la cour relevant que « le geste suicidaire est lié à la pathologie et non exclusivement au traitement ».

La perte de chance permet ainsi au juge de ne pas être confronté à l’alternative binaire — tout ou rien — tout en maintenant une indemnisation effective des victimes lorsque la faute est caractérisée. Elle constitue, en matière de psychiatrie, le standard indemnitaire de référence.

B. Les limites à la responsabilité : l’imprévisibilité du passage à l’acte et l’aléa thérapeutique

Si le juge administratif se montre exigeant dans l’appréciation de la faute, il écarte fréquemment la responsabilité de l’établissement lorsque le geste suicidaire était objectivement imprévisible au regard des données cliniques disponibles. La cour administrative d’appel de Nantes, dans un arrêt du 25 mars 2022 (CAA Nantes, 3e chambre, 25 mars 2022, n° 21NT01802, Publié C), a rejeté l’action indemnitaire des parents d’une jeune patiente suicidée dans l’enceinte de l’hôpital, au motif que « son comportement ne présentait pas de symptômes particuliers de nature à rendre nécessaire une surveillance plus étroite » et qu’elle « avait bénéficié d’autorisations de sortie dans le parc avec des membres de sa famille sans que ces sorties ne suscitent de difficultés particulières ». La cour a relevé que « ni les antécédents, ni l’état clinique ne permettaient d’anticiper le geste ».

De même, l’arrêt de la cour administrative d’appel de Bordeaux du 20 février 2025 (CAA Bordeaux, 2e chambre, 20 février 2025, n° 23BX00259) a écarté la responsabilité du centre hospitalier après la disparition d’un patient, jugeant que « ce patient, décrit comme affaibli par le directeur des soins, n’avait pas fait état de propos ou de comportements laissant présager une intention de fuite ou un geste auto-agressif ». La cour a pris soin de préciser que « la simple circonstance qu’un patient est hospitalisé dans un secteur psychiatrique ne saurait à elle seule justifier une surveillance particulière ».

La cour administrative d’appel de Nancy, dans un arrêt du 6 juin 2024 (CAA Nancy, 3e chambre, 6 juin 2024, n° 21NC00930), a en revanche retenu la responsabilité du centre hospitalier de Lons-le-Saunier pour n’avoir pas mis en œuvre une hospitalisation sous contrainte qu’un avis spécialisé avait pourtant recommandée. La cour a jugé que « compte tenu du risque suicidaire élevé, l’établissement aurait dû insister pour que la patiente soit transférée en milieu spécialisé ou, à tout le moins, renforcer la surveillance durant son séjour aux urgences ». L’arrêt illustre que l’imprévisibilité ne peut être invoquée lorsque les signaux d’alerte étaient présents et ignorés.

Dans une perspective disciplinaire, la chambre nationale de l’Ordre des médecins rappelle régulièrement que l’imprévisibilité exonère de responsabilité. Dans une décision du 11 juin 2020 (CDN-OM, 11 juin 2020, n° 13887), la chambre a rejeté la plainte contre un médecin généraliste au motif que « la seule circonstance que, quelques heures après la visite de son patient, ce dernier ait tenté de mettre fin à ses jours en sautant par la fenêtre de son appartement ne suffit pas à caractériser un manquement », le praticien établissant « qu’aucun signe n’avait pu, durant la visite, laisser prévoir un tel geste ».

Cette limite de l’imprévisibilité repose sur une considération médicale et juridique fondamentale : le psychiatre n’est pas l’assureur de son patient. La pathologie psychiatrique comporte un aléa inhérent, le risque suicidaire étant consubstantiel à certains troubles. Exiger du praticien qu’il empêche tout passage à l’acte reviendrait à lui imposer une obligation de résultat que le droit français, fidèle à l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, a précisément exclue au profit d’une obligation de moyens.

La synthèse de cette jurisprudence peut être formulée ainsi : la responsabilité est engagée lorsque le risque était prévisible et que les mesures de prévention appropriées n’ont pas été prises ; elle est écartée lorsque le risque, bien que rétrospectivement réalisé, était objectivement indétectable au moment des faits. Entre ces deux pôles, la perte de chance permet au juge de proportionner la réparation à l’intensité de la faute et à la force du lien causal.

L’office du juge en matière de responsabilité psychiatrique témoigne ainsi d’un équilibre subtil entre la protection des patients et la reconnaissance de la spécificité d’une discipline médicale confrontée par nature à l’incertitude du comportement humain.

Conclusion

La responsabilité médicale du psychiatre, telle qu’elle se dégage de la jurisprudence administrative et ordinale des années 2019 à 2026, obéit à un régime exigeant mais mesuré. La faute de surveillance est appréciée in concreto, au regard de l’état clinique du patient, du régime d’hospitalisation et des moyens du service. L’erreur de diagnostic et les prescriptions à risque sont sanctionnées avec une sévérité croissante par les juridictions disciplinaires. Le lien causal, enfin, est résolu par le recours systématique à la perte de chance, qui permet d’indemniser sans méconnaître la part d’aléa inhérente à la pathologie psychiatrique. Pour les victimes et leurs proches, la constitution d’un dossier médical complet et le recours à l’expertise judiciaire demeurent les instruments indispensables à la caractérisation de la faute et à l’évaluation du préjudice.