Le Tribunal judiciaire de Meaux, dans sa formation contentieuse de la protection sociale, a rendu le 30 mars 2026 un jugement (n°25/00439) qui porte sur l’annulation d’une pénalité financière notifiée par une caisse primaire d’assurance maladie. La question centrale est celle de la charge de la preuve de la fraude lorsque l’assuré invoque une usurpation d’identité. Une assurée, qui justifiait résider en Corée du Sud depuis 2018, s’est vu infliger une pénalité de 2 545 euros pour avoir prétendument transmis une fausse prescription d’arrêt de travail. Contestant cette décision, elle a produit de nombreux documents attestant de sa présence continue à l’étranger et a soutenu avoir été victime du vol de ses papiers d’identité en 2010. La caisse, de son côté, se fondait sur la confirmation du médecin prescripteur que l’arrêt était un faux, sur l’historique du compte ameli et sur l’absence de retrait de courriers recommandés. Le tribunal a annulé la pénalité, considérant que la caisse n’établissait pas que l’assurée était l’auteur du faux document et que les pièces produites suffisaient à démontrer sa bonne foi. La solution retenue consacre l’exigence d’une preuve complète de la fraude par l’organisme social, même en présence d’indices matériels, et protège l’assuré victime d’une usurpation d’identité. Elle invite à s’interroger, d’une part, sur la rigueur probatoire imposée à la caisse (I) et, d’autre part, sur la portée de l’usurpation d’identité comme fait justificatif (II).
I. L’exigence d’une preuve rigoureuse de la fraude à la charge de l’organisme social
A. L’obligation pour la caisse de démontrer l’intention frauduleuse de l’assuré
Le tribunal rappelle qu’il appartient à la caisse d’établir la réalité de la fraude, ce qui implique de prouver que l’arrêt de travail a été transmis par l’assurée elle-même, que celle-ci a agi de manière intentionnelle et qu’elle n’était pas de bonne foi. Cette exigence découle du texte applicable, l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, qui conditionne la pénalité à une inobservation des règles ” sauf en cas de bonne foi de la personne concernée “. En l’espèce, les éléments avancés par la caisse – la confirmation du médecin que l’arrêt est un faux, l’utilisation du compte ameli, l’absence de retrait des recommandés – ne constituent que des indices de matérialité. Ils ne permettent pas d’établir que l’assurée est l’auteur du faux document. La Cour de cassation a récemment rappelé, dans un contexte similaire, que la pénalité prévue à l’article L.114-17-1 ” revêt le caractère d’une sanction à caractère de punition “ et ” ne peut être prononcée qu’à l’encontre de l’allocataire, sur qui pèse l’obligation déclarative “ (Cass. 2e civ., 25 sept. 2025, n°23-12.320). Cette qualification de sanction punitive implique que l’administration de la preuve de l’élément moral – l’intention de frauder – incombe entièrement à l’organisme poursuivant. Or, en l’absence de preuve directe que l’assurée a elle-même utilisé le compte ou déposé le faux arrêt, la caisse échoue à rapporter cette preuve.
B. L’insuffisance des indices matériels retenus par la caisse
Le tribunal écarte les indices invoqués par la caisse comme non décisifs. Le fait que le compte ameli de l’assurée ait été utilisé ne démontre pas, à lui seul, qu’elle en était l’utilisatrice effective, surtout lorsqu’elle établit avoir été victime d’un vol de papiers d’identité. De même, l’absence de retrait des courriers recommandés ne vaut pas reconnaissance des faits. La décision souligne avec justesse que ces éléments, isolés, ne caractérisent ni la mauvaise foi ni la participation personnelle de l’assurée. Cette appréciation rejoint une tendance jurisprudentielle protectrice des droits de la défense : l’administration ne peut se fonder sur des présomptions simples pour infliger une sanction pécuniaire. En l’espèce, la caisse n’a pas procédé à une enquête approfondie sur l’origine de la connexion au compte ameli ni sur le lieu d’émission de la prescription litigieuse. Le tribunal en tire la conséquence logique : la pénalité doit être annulée, la caisse n’ayant pas satisfait à son obligation probatoire.
II. La reconnaissance de l’usurpation d’identité comme cause exonératoire de la pénalité
A. La prise en compte des éléments objectifs établissant l’absence de lien avec les faits
L’assurée produisait des pièces nombreuses et concordantes : déclaration de perte ou vol de ses papiers d’identité en 2010, documents d’identité coréens, contrats de travail en Corée, titres de séjour, billets d’avion, relevés bancaires étrangers. Tous témoignaient d’une résidence stable et continue en Corée du Sud depuis 2018. Le tribunal retient que ces éléments suffisent à démontrer que l’assurée ne pouvait matériellement pas être présente sur le territoire national pour consulter le médecin prescripteur ou transmettre l’arrêt de travail. La décision fait ainsi prévaloir la preuve directe de la situation personnelle de l’assurée sur les indices incertains avancés par la caisse. Cette approche est conforme à l’exigence de l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale, qui définit la fraude comme un fait commis ” dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage “. L’absence totale de but frauduleux, démontrée par la résidence à l’étranger, exonère l’assurée de toute pénalité.
B. La portée de la décision face aux risques d’usurpation d’identité numérique
Le jugement revêt une portée certaine dans le contexte actuel de multiplication des fraudes aux identités. En annulant la pénalité, le tribunal rappelle que la seule utilisation du compte ameli ou la non-réception de courriers ne saurait engager la responsabilité de l’assuré lorsqu’il établit avoir été victime d’un vol de documents. La Cour d’appel d’Aix-en-Provence a pu préciser que le directeur de l’organisme peut déléguer ses pouvoirs et donner mandat pour représenter la caisse en justice (CA Aix-en-Provence, 21 fév. 2025, n°23/02591). Mais cette faculté de délégation ne dispense pas la caisse de vérifier avec rigueur l’identité de l’auteur des actes litigieux. La solution du tribunal de Meaux impose donc aux caisses de renforcer leurs procédures de contrôle et de ne pas se contenter d’indices techniques non corroborés. Elle protège ainsi les assurés de bonne foi contre des sanctions fondées sur des présomptions fragiles, et contribue à responsabiliser les organismes dans la gestion des données personnelles et la sécurisation des comptes en ligne. Le jugement, en premier ressort, pourrait inciter à une harmonisation jurisprudentielle sur l’usurpation d’identité en matière de pénalités financières.
Jurisprudences utilisées pour enrichir le commentaire
Fondements juridiques
Article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale En vigueur
I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;
2° Les employeurs ;
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;
2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;
5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;
6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;
7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;
8° (Abrogé) ;
9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;
10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.
VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VII.-Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.
Article R. 147-11 du Code de la sécurité sociale En vigueur
Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :
1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;
1° bis Le fait d’avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;
3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;
4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;
5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.
Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.
