L’aléa thérapeutique et la réparation par la solidarité nationale : le double office du juge administratif entre condition d’anormalité et partage avec la faute (2022-2026)

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades a instauré un régime unique en Europe : lorsqu’un accident médical survient sans qu’aucune faute ne puisse être reprochée au professionnel ou à l’établissement de santé, la victime n’est pas abandonnée à son sort. La solidarité nationale prend le relais, par l’intermédiaire de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM). Ce mécanisme, codifié à l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, repose sur deux piliers : l’absence de responsabilité pour faute et le caractère anormal du dommage.

Le dispositif est complété par l’article L. 1142-17 du code de la santé publique qui confie à l’ONIAM la mission d’indemnisation au titre de la solidarité nationale, et par l’article D. 1142-1 qui fixe le seuil de gravité requis à un taux d’atteinte permanente de 24 % ou, à titre subsidiaire, un déficit fonctionnel temporaire d’au moins 50 % pendant une durée minimale de six mois.

Vingt-quatre ans après son entrée en vigueur, ce dispositif a donné lieu à un contentieux administratif abondant. La période 2022-2026 a été marquée par plusieurs décisions structurantes du Conseil d’État et des cours administratives d’appel, qui précisent les conditions d’engagement de la solidarité nationale et les règles de partage indemnitaire lorsque l’accident non fautif coexiste avec une faute imputable à l’établissement de santé. Ces développements jurisprudentiels récents révèlent une double exigence : celle d’une construction rigoureuse de la condition d’anormalité, d’une part, et celle d’une articulation fine entre les régimes de responsabilité pour faute et d’indemnisation au titre de la solidarité nationale, d’autre part.

I. La condition d’anormalité du dommage : une exigence à deux branches forgée par le juge administratif

L’article L. 1142-1, II, du code de la santé publique dispose que l’accident médical non fautif ouvre droit à réparation « lorsqu’il a eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci ». La jurisprudence administrative a dégagé de ce texte une construction en deux branches alternatives, dont la maîtrise conditionne l’issue de toute demande d’indemnisation dirigée contre l’ONIAM.

A. Le critère comparatif : des conséquences notablement plus graves que l’évolution spontanée de la pathologie

La première branche de l’alternative impose au juge de comparer les conséquences effectives de l’acte médical avec celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement. La condition d’anormalité est remplie lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences « notablement plus graves ».

Le Conseil d’État en a donné une illustration récente dans un arrêt du 16 avril 2026 (CE, 5e ch., n° 501779). En l’espèce, un patient atteint d’un adénocarcinome du bas œsophage avait subi une œsophagectomie programmée. Il était décédé quelques jours après l’intervention des suites d’une nécrose gastrique et de l’arbre trachéobronchique. La Haute juridiction a approuvé la cour administrative d’appel de Nantes d’avoir jugé que « l’accident médical dont M. C… a été victime avait, dans les circonstances de l’espèce, eu des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles il était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de l’acte chirurgical en cause ». La nécrose gastrique consécutive à l’intervention était une complication « exceptionnelle, ne se rencontrant que dans 0,1 % des cas après chirurgie de l’œsophage », de sorte que le décès prématuré du patient pouvait être regardé comme anormal au regard de son état de santé et de l’évolution prévisible de celui-ci (CE, 5e ch., 16 avr. 2026, n° 501779).

Cette approche comparative a également été mise en œuvre par la cour administrative d’appel de Paris dans un arrêt du 18 mars 2026 (CAA Paris, 3e ch., n° 24PA00363). Un patient avait subi une laryngectomie sus-glottique trans-orale assistée par robot et était décédé deux jours plus tard d’une hémorragie brutale. La cour a relevé que « si, en l’absence de traitement, l’extension de sa tumeur sur la totalité du larynx lui aurait été fatale, il ne résulte pas de l’instruction qu’il aurait été exposé à un décès à court terme. Par suite, l’intervention litigieuse a entraîné pour [le patient] un décès prématuré et doit être regardée comme ayant entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles il était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ». L’ONIAM a ainsi été condamné à indemniser les ayants droit, déduction faite de la part imputable à la perte de chance consécutive au défaut d’information (CAA Paris, 3e ch., 18 mars 2026, n° 24PA00363).

La cour administrative d’appel de Versailles a appliqué le même raisonnement dans un arrêt du 4 février 2025 (CAA Versailles, 1re ch., n° 22VE02728). Un adolescent opéré d’une scoliose avait subi une thrombose de l’artère cérébrale et un syndrome des loges, le laissant atteint d’un déficit fonctionnel permanent de 75 %. La cour a jugé que « tant la thrombose veineuse peropératoire constatée que les ischémies bilatérales par compression des artères fémorales, sont exceptionnelles, revêtant ainsi un caractère non prévisible », ouvrant droit à réparation intégrale par l’ONIAM, qui a été condamné à verser une indemnité de 905 754,59 euros et deux rentes trimestrielles (CAA Versailles, 1re ch., 4 févr. 2025, n° 22VE02728).

B. Le critère probabiliste subsidiaire : la barrière des 5 %

Lorsque les conséquences de l’acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l’absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales que si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible.

La cour administrative d’appel de Bordeaux a, dans un arrêt fondateur du 7 juillet 2022 (CAA Bordeaux, 2e ch., n° 20BX02379), explicité le seuil quantitatif de cette probabilité faible. Le patient, porteur d’une valve cardiaque mécanique, avait subi un traitement antibiotique prolongé par gentamicine qui avait entraîné une atteinte vestibulaire invalidante. Les experts avaient qualifié cette atteinte d’« exceptionnelle ». La cour a néanmoins rejeté la demande d’indemnisation en posant une règle précise : « Pour apprécier le caractère faible ou élevé du risque dont la réalisation a entraîné le dommage, il y a lieu de prendre en compte la probabilité de survenance d’un événement du même type que celui qui a causé le dommage et entraînant une invalidité grave ou un décès. Une probabilité de survenance du dommage qui n’est pas inférieure ou égale à 5 % ne présente pas le caractère d’une probabilité faible, de nature à justifier la mise en œuvre de la solidarité nationale. »

En l’espèce, la cour a retenu que la probabilité de l’ototoxicité était d’au moins 10 %, écartant ainsi toute indemnisation par l’ONIAM. Elle a notamment relevé que « si les experts ont qualifié d’exceptionnelle l’atteinte vestibulaire par toxicité médicamenteuse, cette affirmation, en contradiction avec leurs explications sur les risques pour les fonctions auditive et vestibulaire de l’oreille auxquels un traitement prolongé par aminosides exposait le patient, n’est étayée par aucune référence » (CAA Bordeaux, 2e ch., 7 juill. 2022, n° 20BX02379).

Cette décision illustre le contrôle exercé par le juge administratif sur les conclusions des experts : il ne s’en tient pas à la qualification retenue par ces derniers mais vérifie la cohérence entre les données scientifiques produites et la qualification proposée. La barrière des 5 % constitue ainsi un standard objectif qui limite le pouvoir d’appréciation subjectif des experts et garantit une application uniforme de la condition d’anormalité.

Au-delà de la condition d’anormalité, le législateur a subordonné l’indemnisation par la solidarité nationale à un critère de gravité. L’article D. 1142-1 du code de la santé publique fixe un seuil d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique de 24 %, ou, à titre subsidiaire, un déficit fonctionnel temporaire d’au moins 50 % pendant une durée minimale de six mois. La cour administrative d’appel de Douai a rappelé l’articulation de ces deux critères dans un arrêt du 23 janvier 2024 (CAA Douai, 2e ch., n° 22DA02647), précisant que l’indemnisation au titre de la solidarité nationale suppose que les conséquences de l’accident « remplissent les conditions posées au II de l’article L. 1142-1 et présentent notamment le caractère de gravité requis » (CAA Douai, 2e ch., 23 janv. 2024, n° 22DA02647).

II. L’articulation entre faute et aléa : l’ONIAM garant subsidiaire mais non totalement évincé

Le deuxième enjeu majeur de la jurisprudence récente concerne l’hypothèse, fréquente en pratique, dans laquelle un accident médical non fautif coexiste avec une faute commise par l’établissement ou le professionnel de santé. Le juge administratif a construit un régime de partage qui préserve à la fois la primauté du responsable fautif et la vocation subsidiaire de la solidarité nationale.

A. Le principe de subsidiarité et ses limites : l’ONIAM n’est évincé que si le dommage est entièrement la conséquence d’une faute

Le Conseil d’État a posé une règle constante, rappelée notamment dans l’arrêt du 16 avril 2026 précité : « Si les dispositions du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique font obstacle à ce que l’ONIAM supporte au titre de la solidarité nationale la charge de réparations incombant aux personnes responsables d’un dommage en vertu du I du même article, elles n’excluent toute indemnisation par l’office que si le dommage est entièrement la conséquence directe d’un fait engageant leur responsabilité. »

La portée de cette règle est considérable. Elle signifie que l’ONIAM ne peut être mis hors de cause que s’il est démontré que la totalité du dommage résulte d’une faute. À l’inverse, dès lors qu’une part du dommage trouve son origine dans un aléa thérapeutique, la solidarité nationale doit intervenir.

La cour administrative d’appel de Douai a fait application de ce principe dans un arrêt du 10 octobre 2023 (CAA Douai, 2e ch., n° 22DA00140). Un patient avait subi un accident médical non fautif au décours d’une intervention chirurgicale. La cour a condamné l’ONIAM à verser 754 108,50 euros, en soulignant que « l’indemnité due par l’ONIAM étant seulement réduite du montant de l’indemnité mise, le cas échéant, à la charge du responsable de la perte de chance, égale à une fraction du dommage corporel correspondant à l’ampleur de la chance perdue » (CAA Douai, 2e ch., 10 oct. 2023, n° 22DA00140).

La cour administrative d’appel de Lyon a également eu l’occasion de rappeler ce principe dans un arrêt du 5 mars 2025 (CAA Lyon, 6e ch., n° 24LY00829). Un patient avait subi une intervention chirurgicale dont les suites avaient été compliquées par un accident médical non fautif. Après avoir écarté toute faute dans la prise en charge, la cour a jugé que « les dommages subis par M. A… sont en conséquence entièrement imputables à un accident médical non fautif » et a mis l’intégralité de l’indemnisation à la charge de l’ONIAM, au titre de la solidarité nationale (CAA Lyon, 6e ch., 5 mars 2025, n° 24LY00829).

Une limite importante a toutefois été rappelée par la cour administrative d’appel de Versailles dans son arrêt du 4 février 2025 (n° 22VE02728 précité) : les victimes par ricochet ne peuvent prétendre à l’indemnisation de leurs préjudices propres par l’ONIAM lorsque la victime directe n’est pas décédée. La cour a en effet jugé que « les dispositions du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique ne prévoient d’indemnisation au titre de la solidarité nationale que pour les préjudices du patient et, en cas de décès, de ses ayants droit. Par suite, ces dispositions excluent, lorsque la victime n’est pas décédée, l’indemnisation des victimes « par ricochet » ». Cette restriction, propre au régime de la solidarité nationale, contraste avec le droit commun de la responsabilité pour faute qui permet l’indemnisation intégrale des proches.

B. La perte de chance imputable à une faute : un partage d’indemnisation entre l’établissement et l’ONIAM

L’hypothèse la plus délicate est celle dans laquelle un accident médical non fautif coexiste avec une faute qui a fait perdre à la victime une chance d’échapper à cet accident. Le juge administratif a construit un mécanisme de partage fondé sur la distinction entre le dommage corporel lui-même, qui demeure en lien direct avec l’accident non fautif, et la perte de chance, qui est en lien direct avec la faute.

Le Conseil d’État a clairement formulé cette règle dans l’arrêt du 16 avril 2026 : « Dans l’hypothèse où un accident médical non fautif est à l’origine de conséquences dommageables mais où une faute commise par une personne mentionnée au I de l’article L. 1142-1 a fait perdre à la victime une chance d’échapper à l’accident ou de se soustraire à ses conséquences, le préjudice en lien direct avec cette faute est la perte de chance d’éviter le dommage corporel advenu et non le dommage corporel lui-même, lequel demeure tout entier en lien direct avec l’accident non fautif. Par suite, un tel accident ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale si ses conséquences remplissent les conditions posées au II de l’article L. 1142-1, l’indemnité due par l’ONIAM étant seulement réduite du montant de l’indemnité mise, le cas échéant, à la charge du responsable de la perte de chance, égale à une fraction du dommage corporel correspondant à l’ampleur de la chance perdue. »

Cette construction théorique a trouvé une application concrète dans l’arrêt de la cour administrative d’appel de Paris du 18 mars 2026 (n° 24PA00363 précité). La cour a retenu un défaut d’information imputable à l’AP-HP qui avait fait perdre au patient une chance de 40 % de renoncer à l’intervention. Elle a en conséquence réparti l’indemnisation entre l’AP-HP, à hauteur de 40 % des préjudices, et l’ONIAM, à hauteur des 60 % restants. La cour a notamment relevé que « compte tenu de l’existence d’alternatives thérapeutiques, informé de l’existence et de la fréquence du risque hémorragique et de ses conséquences potentiellement fatales, [le patient] aurait pu renoncer à l’intervention en cause ».

Le même mécanisme a été appliqué par la cour administrative d’appel de Nantes dans un arrêt du 24 mai 2024 (CAA Nantes, 3e ch., n° 23NT02527), qui a jugé que « l’indemnité due par l’ONIAM étant seulement réduite du montant de l’indemnité mise, le cas échéant, à la charge du responsable de la perte de chance, égale à une fraction du dommage corporel correspondant à l’ampleur de la chance perdue » (CAA Nantes, 3e ch., 24 mai 2024, n° 23NT02527).

La cour administrative d’appel de Paris a, dans un arrêt antérieur du 11 avril 2022 (CAA Paris, 8e ch., n° 21PA00324), précisé les conséquences indemnitaires de ce partage, en jugeant que lorsqu’une faute a fait perdre à la victime « une chance d’y échapper ou de se soustraire à ses conséquences, cette dernière a droit à la réparation intégrale de son dommage au titre de la solidarité nationale » pour la part non imputable à la faute (CAA Paris, 8e ch., 11 avr. 2022, n° 21PA00324).

L’arrêt du Conseil d’État du 16 avril 2026 comporte toutefois un enseignement procédural important pour les établissements de santé. La Haute juridiction a censuré la cour administrative d’appel de Nantes pour avoir écarté toute faute du centre hospitalier au motif que les experts avaient indiqué qu’une prise en charge plus rapide « n’aurait pas permis d’éviter avec certitude la survenue de la nécrose gastrique ». Le Conseil d’État a jugé que la cour avait commis une erreur de droit « en tirant une telle conséquence de la circonstance qu’il n’était pas certain que le dommage ne serait pas advenu en l’absence de retard fautif, sans rechercher si, au moment où la décision appropriée à son état aurait dû être prise, [le patient] avait une chance, que le retard lui aurait fait perdre, d’échapper à la survenue des complications à l’origine de son décès ». Cette décision rappelle que la perte de chance ne requiert pas la certitude que le dommage aurait été évité, mais seulement la probabilité qu’il aurait pu l’être.

Enfin, la cour administrative d’appel de Douai a, dans un arrêt du 28 août 2024 (CAA Douai, 2e ch., n° 23DA00981), rappelé le champ d’application de la solidarité nationale en matière d’infection nosocomiale, en jugeant que l’infection « ouvre droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci » (CAA Douai, 2e ch., 28 août 2024, n° 23DA00981).

Conclusion

La jurisprudence administrative de la période 2022-2026 confirme la maturité du régime d’indemnisation des accidents médicaux non fautifs. Le juge administratif a construit un édifice cohérent qui repose sur trois piliers : une définition exigeante de la condition d’anormalité, adossée à des critères objectifs dont la barrière des 5 % constitue le standard le plus abouti ; un principe de subsidiarité de l’ONIAM qui n’exclut la solidarité nationale que lorsque le dommage est exclusivement fautif ; et un mécanisme de partage indemnitaire qui, en cas de coexistence d’un aléa et d’une faute, répartit la charge entre le responsable et la collectivité à proportion de l’ampleur de la chance perdue.

Pour les victimes d’accidents médicaux et leurs conseils, la maîtrise de cette construction jurisprudentielle est essentielle. L’orientation du dossier devant la commission de conciliation et d’indemnisation (CCI), la détermination du fondement de la demande — faute, aléa, ou les deux — et l’évaluation de la probabilité de survenance du risque conditionnent directement l’issue de la procédure. Dans les cas les plus complexes, où faute et aléa s’entremêlent, la dualité de fondement doit être plaidée dès l’origine pour sécuriser l’indemnisation intégrale des préjudices.