Par un arrêt rendu le 28 avril 2026, la chambre sécurité sociale de la Cour d’appel d’Orléans (n°25/01039) a eu à se prononcer sur la date de prise d’effet d’une affection longue durée (ALD) au titre de la spondylarthrite grave.
Une assurée, souffrant de douleurs chroniques, a sollicité la reconnaissance d’une ALD pour spondylarthrite ankylosante. Après un premier refus pour fibromyalgie en 2020, un spécialiste a posé le diagnostic de spondylarthrite en novembre 2021. Une demande d’ALD a été déposée ; la caisse primaire d’assurance maladie a fixé la date de prise d’effet au 25 novembre 2022, date à laquelle un traitement de fond (Plaquenil) a été prescrit. La commission médicale de recours amiable a confirmé cette date. L’assurée a saisi le tribunal judiciaire d’Orléans, qui a rejeté son recours par jugement du 21 février 2025. Elle a interjeté appel.
Devant la cour, l’assurée contestait la date de prise d’effet, soutenant que le diagnostic était établi depuis le 4 novembre 2021 et qu’un traitement de fond (Méthotrexate) était suivi dès juin 2021. La caisse, sans nier la pathologie, estimait que le diagnostic n’était pas certain avant novembre 2022 et que le traitement de fond n’était pas démontré avant cette date.
La question de droit posée à la cour était la suivante : à quelle date une affection longue durée pour spondylarthrite grave peut-elle être reconnue, sachant que l’exonération du ticket modérateur suppose à la fois l’existence d’une affection inscrite sur la liste de l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale et la mise en place d’un traitement de fond ?
La Cour d’appel d’Orléans a confirmé le jugement déféré. Elle a estimé que le diagnostic de spondylarthrite ankylosante était établi depuis le 4 novembre 2021, mais que l’assurée ne rapportait pas la preuve d’un traitement de fond avant le 25 novembre 2022, date de prescription du Plaquenil par le spécialiste. En conséquence, la date de prise d’effet de l’ALD au 25 novembre 2022 a été validée.
I. La confirmation de l’existence d’une affection longue durée conditionnée à la réunion de critères cumulatifs
A. La reconnaissance du diagnostic de spondylarthrite grave
La cour rappelle d’abord le cadre légal : l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale permet l’exonération du ticket modérateur pour les affections inscrites sur la liste de l’article D.160-4. La spondylarthrite grave y figure, définie par des critères précis, notamment l’existence d’un traitement de fond. En l’espèce, la cour écarte l’argument de la caisse sur l’incertitude diagnostique. Elle s’appuie sur les comptes-rendus du professeur consulté, qui a remis en cause le diagnostic de fibromyalgie dès le 4 novembre 2021 et posé celui de spondylarthrite ankylosante. Elle en conclut que l’assurée « est atteinte d’une spondylarthrite ankylosante ou inflammatoire, qui relève sous ses deux formes d’une spondylarthrite grave, au sens de l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale, depuis le 04 novembre 2021 ». Cette affirmation est importante : la cour admet que le diagnostic médical rétroagit à la date où il a été formulé par le spécialiste, même si la pathologie existait antérieurement. Elle ne retient pas l’argument de la caisse fondé sur les divergences d’opinions entre praticiens, privilégiant l’avis du spécialiste hospitalier.
B. L’exigence d’un traitement de fond comme critère autonome de la prise d’effet
La cour rappelle que pour caractériser une ALD, il faut non seulement une affection inscrite sur la liste, mais aussi « la mise en place d’un traitement de fond, c’est-à-dire un ‘traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse' ». Ce second critère est déterminant pour fixer la date de prise d’effet de l’exonération. En l’espèce, l’assurée soutenait avoir suivi un traitement de fond avant le 25 novembre 2022, en produisant des ordonnances de Méthotrexate prescrit par son médecin généraliste dès juin 2021, et de Colchicine prescrite par un interne en novembre 2021. La cour examine ces éléments avec rigueur. Elle relève que le Méthotrexate n’a pas été prescrit par le spécialiste, que son lien avec la spondylarthrite n’est pas établi avec certitude, et que la Colchicine n’a été prescrite que pour trois mois sans renouvellement, sans que sa finalité soit clairement liée à la spondylarthrite. La cour en déduit que l’assurée « ne rapporte pas la preuve suffisante d’un lien entre la prescription de METHOTREXATE […] et la spondylarthrite ankylosante, avant le 25 novembre 2022, et l’introduction du PLAQUENIL comme traitement de fond ». Ainsi, c’est la prescription du spécialiste en novembre 2022 qui constitue le point de départ du traitement de fond, et donc de l’ALD.
II. La confirmation de la date de prise d’effet par une appréciation rigoureuse de la charge de la preuve
A. L’absence de preuve suffisante d’un traitement de fond antérieur
La décision illustre la rigueur avec laquelle les juges apprécient la charge de la preuve incombant à l’assuré. Celui-ci doit démontrer, pour obtenir une date d’effet antérieure, que les conditions de l’exonération étaient réunies plus tôt. La cour examine chaque pièce produite : les certificats médicaux de gravité, les attestations d’aide à domicile, les ordonnances. Elle écarte les premiers comme inopérants, rappelant que l’ALD n’a d’effet que sur le ticket modérateur, et non sur les aides sociales. Quant aux ordonnances, elle relève l’absence de lien thérapeutique certain entre les médicaments prescrits et la spondylarthrite, et l’absence de prescription par le spécialiste avant novembre 2022. Cette approche est conforme à une jurisprudence constante exigeant des éléments probants et non de simples faisceaux d’indices. La cour souligne également qu’aucun des autres médicaments mentionnés sur le site de la caisse comme traitement de fond de la spondylarthrite ne figure sur les ordonnances. En conséquence, l’assurée ne parvient pas à renverser la présomption selon laquelle la prise d’effet correspond à la date de la décision médicale formalisant le traitement.
B. La portée de la solution sur les droits des assurés et le rôle du médecin spécialiste
Cet arrêt a une portée significative pour les assurés atteints de maladies chroniques complexes. Il confirme que le diagnostic médical, même rétroactif, ne suffit pas à faire remonter la date de prise d’effet de l’ALD : celle-ci est subordonnée à l’existence d’un traitement de fond prescrit et suivi, dont la preuve doit être rapportée. La décision met en lumière le rôle central du médecin spécialiste dans la caractérisation du traitement de fond. En l’espèce, le spécialiste a attendu novembre 2022 pour prescrire un traitement spécifique, bien que le diagnostic fût posé dès 2021. La cour valide cette approche médicale, refusant de substituer son appréciation à celle du clinicien. Sur le plan procédural, la solution alourdit la charge probatoire pour l’assuré, qui doit démontrer de manière certaine le lien entre la prescription d’un médicament et la pathologie reconnue en ALD. Elle rappelle que le simple fait de bénéficier d’un traitement symptomatique ou d’une aide à domicile ne suffit pas. Enfin, la cour écarte l’argument de la rétroactivité que l’assuré espérait, renvoyant à la nécessité de respecter les conditions légales strictes de l’exonération. Cette position s’inscrit dans une tendance jurisprudentielle visant à éviter les effets rétroactifs trop généreux, comme l’illustre d’autres décisions exigeant une date certaine de déclenchement des droits.
Jurisprudences utilisées pour enrichir le commentaire
Fondements juridiques
Article D. 160-4 du Code de la sécurité sociale En vigueur
La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie, en application du 3° de l’article L. 160-14, est établie ainsi qu’il suit :
-accident vasculaire cérébral invalidant ;
-insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
-artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
-bilharziose compliquée ;
-insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves ;
-maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
-déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine ;
-diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
-formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
-hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
-hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves ;
-maladie coronaire ;
-insuffisance respiratoire chronique grave ;
-maladie d’Alzheimer et autres démences ;
-maladie de Parkinson ;
-maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
-mucoviscidose ;
-néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
-paraplégie ;
-vascularites, lupus érythématheux systémique, sclérodermie systémique ;
-polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
-affections psychiatriques de longue durée ;
-rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
-sclérose en plaques ;
-scoliose idiopathique structurale évolutive ;
-spondylarthrite grave ;
-suites de transplantation d’organe ;
-tuberculose active, lèpre ;
-tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.
Article L. 160-14 du Code de la sécurité sociale En vigueur
La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :
1° Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant ;
2° Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil ou d’une aide technique à usage individuel favorisant l’autonomie de la personne et appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition ou de mise à disposition de l’appareil ou de l’aide technique ;
3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;
5° Lorsque l’assuré est titulaire de l’allocation de solidarité aux personnes âgées au titre d’un avantage vieillesse ;
6° Lorsque le bénéficiaire est un enfant ou adolescent handicapé pour les frais couverts au titre du 2° de l’article L. 160-8 et pour les frais de transport mentionnés au 1° de l’article L. 160-9-1 ;
7° Lorsque l’assuré est hébergé dans un établissement mentionné à l’article 3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 ou lorsqu’il bénéficie de soins dispensés par un centre mentionné à l’article L. 355-1-1 du code de la santé publique ;
8° Lorsque l’assuré est hébergé dans un établissement de santé autorisé à dispenser des soins de longue durée mentionné à l’article L. 174-5 ou à l’article 52-1 de la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 ;
9° Lorsque l’assuré bénéficie de soins paramédicaux dispensés dans le cadre d’une action médico-sociale de maintien à domicile par les institutions mentionnées au 1° de l’article 1er de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 ;
10° Lorsque l’assuré ne relève plus du 3° mais se trouve dans une situation clinique déterminée sur la base de recommandations de la Haute Autorité de santé et justifiant des actes et examens médicaux ou biologiques de suivi de son état, pour ces actes et examens, dans des conditions et pour une durée définies par décret pris après avis de la Haute Autorité de santé ;
11° Pour l’hospitalisation des nouveau-nés lorsqu’elle se produit pendant une période fixée par décret en Conseil d’Etat, ainsi que pour tous les soins qui leur sont dispensés en établissement de santé, jusqu’à un âge fixé par décret en Conseil d’Etat ;
12° Pour les investigations nécessaires au diagnostic et au traitement de l’infertilité ;
13° Pour les titulaires d’une pension d’invalidité et les bénéficiaires des articles L. 341-15, L. 341-16 et L. 371-1 en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes ;
14° Pour les personnes mentionnées à l’article L. 161-1 rattachées aux bénéficiaires des dispositions de l’article L. 371-1 ;
15° Pour les soins consécutifs aux sévices subis par les mineurs victimes d’actes prévus et réprimés par les articles 222-23 à 222-32 et 227-22 à 227-27 du code pénal ;
16° Dans le cadre des programmes mentionnés au 5° de l’article L. 160-8 et de ceux relevant des soins mentionnés au 1° de l’article L. 160-9-1, pour les frais d’examens de dépistage et les frais liés aux consultations de prévention destinées aux mineurs, aux consultations de prévention des maladies chroniques destinées aux personnes de quarante-cinq à cinquante ans et à une unique consultation de prévention pour les personnes de soixante à soixante-cinq ans et pour les personnes de soixante-dix à soixante-quinze ans ;
17° Pour les frais relevant des soins mentionnés au 1° de l’article L. 160-9-1 ;
18° Pour les donneurs mentionnés à l’article L. 1211-2 du code de la santé publique, en ce qui concerne l’ensemble des frais engagés au titre du prélèvement d’éléments du corps humain et de la collecte de ces produits ;
19° Pour les frais de transport liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et les centres médico-psycho pédagogiques autorisés dans des conditions fixées par voie réglementaire, après accord préalable de l’organisme qui sert les prestations, dans les conditions prévues au 2° de l’article L. 160-8 et à l’article L. 322-5 du présent code ;
20° Pour les frais liés à une interruption volontaire de grossesse mentionnée au 4° de l’article L. 160-8 ;
21° Pour les frais d’acquisition de médicaments ayant pour but la contraception d’urgence et, pour les assurés âgés de moins de vingt-six ans, pour les frais d’acquisition d’autres contraceptifs et de préservatifs internes et externes, les frais relatifs aux actes et consultations entrant dans le champ des articles L. 162-4-5 et L. 162-8-1, les frais liés aux consultations de prévention en matière de santé sexuelle ainsi que, selon des modalités prévues par décret, notamment en ce qui concerne le nombre et les catégories de préservatifs internes et externes délivrés, les frais d’acquisition de préservatifs internes et externes inscrits sur la liste prévue à l’article L. 165-1 ;
22° Pour certains frais dus au titre des honoraires de dispensation des pharmaciens mentionnés au 7° de l’article L. 162-16-1 ;
23° Lorsque l’assuré ne relève ni du 3° ni du 10° mais se trouve dans une situation clinique nécessitant un dépistage spécifique du cancer du sein, fixée par décret en Conseil d’Etat, pour les frais d’examens de dépistage, dans des conditions fixées par ce même décret ;
24° Pour les frais liés à une consultation unique de prévention des cancers et des addictions, pour les assurés dont l’âge est compris entre dix-huit et vingt-cinq ans inclus ;
25° Pour les frais liés aux examens prévus à l’article L. 2132-2 du code de la santé publique, à l’exception de ceux pris en charge au titre du risque maternité en application de l’article L. 160-9 du présent code, et pour les frais liés aux examens prévus à l’article L. 2132-2-2 du code de la santé publique ;
26° Pour l’assistance médicale à la procréation réalisée dans les conditions prévues au chapitre Ier du titre IV du livre Ier de la deuxième partie du code de la santé publique ;
27° Pour les frais liés au dépistage sérologique de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine ainsi que, le cas échéant sous condition de limite d’âge, pour les frais liés au dépistage des autres infections sexuellement transmissibles mentionnées à l’article L. 162-13-2 ;
28° Pour les frais de transport réalisé à la demande d’une unité participant au service d’aide médicale urgente mentionné à l’article L. 6311-1 du code de la santé publique ;
29° Pour les frais d’acquisition du vaccin contre les infections à papillomavirus humains et du vaccin contre les infections invasives à méningocoques pour les personnes vaccinées dans le cadre des campagnes nationales de vaccination dans les établissements scolaires ou dans les établissements mentionnés au 2° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles ;
30° Pour les frais d’acquisition du vaccin contre la grippe pour les personnes pour lesquelles cette vaccination est recommandée dans le calendrier des vaccinations mentionné à l’article L. 3111-1 du code de la santé publique ;
31° Pour les frais d’acquisition du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole pour les personnes âgées de moins de dix-huit ans ;
32° Pour les frais occasionnés par une prise en charge dans les centres de santé et de médiation en santé sexuelle mentionnés à l’article L. 6323-1-14-1 du code de la santé publique.
La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l’affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l’assuré.
Sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, un décret, pris après avis de la haute autorité mentionnée à l’article L. 161-37, peut réserver la limitation ou la suppression de la participation des assurés en application des 3° et 4° du présent article aux prestations exécutées dans le cadre d’un dispositif d’appui à la coordination mentionné à l’article L. 6327-2 du code de la santé publique, d’un dispositif spécifique régional mentionné à l’article L. 6327-6 du même code ou d’un dispositif coordonné de soins.
