L’absence d’autopsie en droit de la responsabilité médicale : incidence sur la preuve du lien de causalité et office du juge entre les ordres judiciaire et administratif (2018-2026)

Le décès d’un patient au cours ou au décours d’une prise en charge médicale soulève une question centrale : celle de la cause. L’autopsie médico-légale constitue, en principe, l’instrument scientifique le plus fiable pour déterminer cette cause. Pourtant, dans un nombre significatif de contentieux, aucune autopsie n’est pratiquée, soit parce que la famille s’y oppose, soit parce que le parquet ne l’ordonne pas, soit parce que l’établissement de santé n’en prend pas l’initiative. Cette absence crée une zone d’incertitude causale qui pèse directement sur le droit à réparation des ayants droit. La jurisprudence administrative et judiciaire a construit, entre 2018 et 2026, un corps de règles permettant de surmonter cette difficulté probatoire sans pour autant inverser la charge de la preuve. L’enjeu pratique est considérable : comment établir une faute médicale et un préjudice indemnisable lorsque la cause exacte du décès demeure inconnue ?

I. L’autopsie médico-légale, instrument de preuve du lien de causalité entre la faute médicale et le décès

A. Le cadre juridique de l’autopsie et du certificat de décès en droit de la responsabilité médicale

En droit français, le certificat de décès est régi par l’article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales, qui impose au médecin constatant le décès de certifier celui-ci et, le cas échéant, de cocher la case “obstacle médico-légal”. Cette mention déclenche l’intervention du parquet et, potentiellement, une autopsie judiciaire ordonnée sur le fondement des articles 60 et 74 du code de procédure pénale. L’article R. 4127-76 du code de la santé publique dispose quant à lui que “tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par le médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui”. Ce texte impose au médecin de fonder son certificat sur des constatations médicales effectives.

La chambre disciplinaire nationale de l’Ordre des médecins a eu l’occasion de rappeler avec rigueur les obligations déontologiques du praticien en matière de certificat de décès. Dans une décision du 22 juin 2021 (n° 14638), elle a sanctionné d’un blâme un médecin généraliste qui, appelé par la gendarmerie au domicile d’une personne décédée, avait établi un certificat de décès sans cocher la case “obstacle médico-légal”, en se fiant aux dires des gendarmes selon lesquels il n’y avait pas de signes de mort suspecte, alors même qu’il n’avait pas procédé à un examen du cadavre. La chambre disciplinaire a jugé que “en dépit des conditions qui régnaient dans l’appartement, le comportement du praticien a été contraire aux obligations prévues par les dispositions des articles R. 4127-76 et R. 4127-5 du code de santé publique” (CNOM, CDN, 22 juin 2021, n° 14638).

Une autre décision ordinale du 7 novembre 2019 (n° 13774) a condamné à un blâme un gynécologue hospitalier qui avait refusé de constater les ecchymoses d’une patiente victime de viol et ne lui avait pas remis de certificat médical à l’issue de l’examen, au motif qu’il estimait préférable d’attendre une réquisition judiciaire. La chambre disciplinaire a retenu que “ces faits ne peuvent caractériser un manquement au principe de dévouement posé par l’article R. 4127-3 du code de la santé publique” mais a sanctionné le praticien pour n’avoir pas établi les constatations médicales qui lui étaient demandées (CNOM, CDN, 7 novembre 2019, n° 13774). Ces décisions rappellent que l’obligation déontologique d’établir un certificat conforme aux constatations médicales s’impose au médecin, y compris lorsque ce certificat s’inscrit dans un contexte médico-légal.

Dans le domaine de la sécurité sociale, un contentieux nourri s’est développé autour de la question de l’autopsie dans le cadre de la reconnaissance des accidents du travail mortels. L’article L. 442-4 du code de la sécurité sociale permet aux ayants droit de demander une autopsie, mais la jurisprudence considère de manière constante que “en l’absence de demande des ayants droit de la victime, la caisse n’est pas tenue de faire procéder à une autopsie dès lors qu’elle s’estime suffisamment informée par les résultats de l’enquête contradictoire” (CA Paris, pôle 6, ch. 12, 19 décembre 2025, n° 22/10250, rappelant Soc., 1er juillet 1999, n° 97-20.570). Cette solution jurisprudentielle constante a été réaffirmée dans une décision de la cour d’appel d’Aix-en-Provence du 10 juin 2025 qui précise que “les dispositions de l’article L. 442-4 du code de la sécurité sociale (…) n’interdisent pas à l’employeur de solliciter cette mesure d’instruction” (CA Aix-en-Provence, ch. 4-8a, 10 juin 2025, n° 23/11020).

B. L’absence d’autopsie et ses conséquences sur la charge de la preuve du lien de causalité

La question se pose avec une acuité particulière devant le juge administratif, compétent pour connaître de la responsabilité des établissements publics de santé. Lorsqu’aucune autopsie n’a été pratiquée, la preuve du lien de causalité entre la faute alléguée et le décès peut devenir impossible à rapporter. La cour administrative d’appel de Marseille a ainsi jugé, dans un arrêt du 10 janvier 2025, que “compte tenu de ce qu’aucune autopsie n’a été réalisée et qu’une nouvelle expertise ne permettrait dès lors pas de résoudre le dissensus médico-légal sur les causes du décès”, la responsabilité de l’établissement ne pouvait être retenue au-delà d’une simple perte de chance (CAA Marseille, 2e ch., 10 janvier 2025, n° 23MA03149, publié C).

La cour administrative d’appel de Lyon a rendu une décision éclairante le 10 juillet 2025. Dans cette espèce, un patient admis aux urgences du centre hospitalier de Bourg-Saint-Maurice à la suite d’une tentative de suicide avec alcoolisation était décédé le lendemain d’un arrêt cardiaque. Les experts relevaient que “les causes de l’arrêt cardiaque de M. G… sont restées formellement inexpliquées en l’absence d’autopsie”. La cour a toutefois retenu la responsabilité de l’établissement au titre d’une perte de chance, en considérant que “le préjudice résultant de la faute commise par l’établissement, et qui doit être intégralement réparé, n’est pas le dommage corporel constaté, mais la perte de chance d’éviter que ce dommage soit advenu” (CAA Lyon, 6e ch., 10 juillet 2025, n° 24LY01379).

La cour administrative d’appel de Douai a également eu à connaître d’un cas où l’autopsie avait été refusée par la famille. Dans un arrêt du 9 avril 2024, elle a relevé que “si aucune autopsie n’a été pratiquée à la suite du décès de E… H…, le chef du service urologie du centre hospitalier de Tourcoing a vainement tenté de recueillir le consentement de sa veuve et s’est heurté à un refus” (CAA Douai, 2e ch., 9 avril 2024, n° 22DA02348). Cette circonstance n’a pas exonéré l’établissement de sa responsabilité lorsque d’autres éléments de preuve permettaient d’établir la faute dans l’organisation ou le fonctionnement du service. La cour a ainsi maintenu que le refus d’autopsie par les ayants droit ne fait pas obstacle à la recherche d’autres preuves du manquement.

Le Conseil d’État a lui-même rappelé, dans un arrêt du 24 avril 2026, les principes gouvernant la charge de la preuve en matière de responsabilité hospitalière. Dans cette espèce concernant les Hôpitaux universitaires de Strasbourg, la haute juridiction a confirmé que la responsabilité pour faute de l’établissement public de santé suppose la démonstration d’un manquement et d’un lien de causalité avec le dommage, mais que cette preuve peut être rapportée par tout moyen, y compris par présomptions graves, précises et concordantes (CE, 5e ch., 24 avril 2026, n° 507465, publié C).

II. L’office du juge face à l’incertitude causale en l’absence d’autopsie médico-légale

A. La perte de chance comme mécanisme correcteur de l’incertitude scientifique

Face à l’impossibilité de déterminer avec certitude la cause du décès en l’absence d’autopsie, le juge administratif recourt de façon systématique à la théorie de la perte de chance. Ce mécanisme indemnitaire, consacré de longue date par la jurisprudence, permet de réparer non pas le dommage corporel lui-même, mais la disparition de la probabilité d’éviter ce dommage. La cour administrative d’appel de Nancy a ainsi jugé, le 2 avril 2020, que “lorsque le dommage corporel ne serait pas survenu en l’absence de la faute commise par l’établissement, le préjudice est constitué par la perte de chance d’éviter ce dommage, dont la réparation doit être évaluée à une fraction du dommage corporel” (CAA Lyon, 6e ch., 6 avril 2020, n° 19LY02157).

La cour administrative d’appel de Lyon a également fait application de ce principe dans une affaire où un patient psychiatrique s’était défenestré. L’arrêt du 5 août 2021 précise que “la réparation qui incombe à l’hôpital doit alors être évaluée à une fraction du dommage corporel, déterminée en fonction de l’ampleur de la chance perdue” (CAA Lyon, 6e ch., 5 août 2021, n° 19LY03461). Ce mécanisme permet de surmonter l’obstacle probatoire que constitue l’absence d’autopsie, en déplaçant l’objet du préjudice indemnisable du dommage final vers la probabilité de l’éviter.

La cour administrative d’appel de Nancy a rendu, le 7 juin 2024, un arrêt important dans une espèce où l’absence d’autopsie était directement mise en avant par l’établissement de santé. La cour a jugé qu’il résultait de l’instruction que “les causes de l’arrêt cardiaque de Mme D… sont restées formellement inexpliquées en l’absence d’autopsie”, mais a néanmoins retenu la responsabilité de l’établissement en relevant des manquements dans la réalisation des examens qu’impliquait l’état de la patiente, et en fixant la perte de chance à une fraction déterminée du préjudice (CAA Nancy, 3e ch., 7 juin 2024, n° 21NC00930).

Dans le même sens, la cour administrative d’appel de Lyon a statué le 29 septembre 2022 sur une affaire où un patient avait été retrouvé mort pendu dans sa chambre d’hôpital. La cour a retenu que le centre hospitalier avait commis une faute dans l’organisation et le fonctionnement du service, en ne mettant pas en place les mesures de surveillance adaptées, et que cette faute avait fait perdre au patient une chance de survie (CAA Lyon, 6e ch., 29 septembre 2022, n° 22LY00934). L’absence d’autopsie n’a pas fait obstacle à la reconnaissance de la responsabilité, dès lors que d’autres éléments permettaient d’établir la faute.

B. La distinction entre l’office du juge judiciaire et celui du juge administratif face à l’absence d’autopsie

Si les deux ordres de juridiction partagent les mêmes principes fondamentaux en matière de charge de la preuve, leur approche de l’absence d’autopsie diffère sensiblement. Le juge judiciaire, compétent pour les établissements de santé privés et les professionnels libéraux, applique le régime de la responsabilité pour faute prévu par l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, aux termes duquel “hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé (…) ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute”.

La cour d’appel d’Aix-en-Provence a fait application de ces principes dans un arrêt du 13 février 2025, dans une espèce où un patient âgé était décédé dans un centre de convalescence. L’expert relevait des manquements dans la surveillance et le suivi médical, l’absence d’autopsie n’ayant pas permis d’établir la cause exacte du décès. La cour a néanmoins retenu la responsabilité de l’établissement en retenant une perte de chance, jugeant que “le défaut de surveillance conforme aux règles de l’art a conduit à précipiter” le décès (CA Versailles, ch. civ. 1-3, 13 février 2025, n° 22/01067).

La cour d’appel de Nancy, dans un arrêt du 27 janvier 2025, a ordonné une expertise judiciaire complémentaire aux fins de déterminer les causes du décès d’un patient, en confiant notamment à l’expert la mission d’”indiquer les causes du décès de [D] [Z] et préciser si ce décès est la conséquence de l’évolution prévisible de la pathologie initiale” (CA Nancy, 1re ch., 27 janvier 2025, n° 23/01892). Cette décision illustre la pratique du juge judiciaire consistant à pallier l’absence d’autopsie par une expertise judiciaire rétrospective, fondée sur l’analyse du dossier médical.

En droit de la sécurité sociale, la cour d’appel de Paris a rappelé, dans un arrêt du 19 décembre 2025, la solution constante de la chambre sociale de la Cour de cassation selon laquelle, en matière d’accident du travail mortel, “en l’absence de demande des ayants droit de la victime, la caisse n’est pas tenue de faire procéder à une autopsie” (CA Paris, pôle 6, ch. 12, 19 décembre 2025, n° 22/10250). Cette jurisprudence, initiée par l’arrêt de la chambre sociale du 1er juillet 1999 (n° 97-20.570), a été constamment réaffirmée, notamment par un arrêt du 11 décembre 1997 (n° 96-14.050) et une décision du 20 juin 2002 (n° 00-21.796).

Le tribunal judiciaire de Saint-Brieuc a, dans un jugement du 19 mai 2026, appliqué ces principes dans le cadre d’un litige relatif à la garantie des accidents de la vie. L’assureur contestait l’origine accidentelle du décès en l’absence d’autopsie, mais le tribunal a rappelé que la charge de la preuve de la cause étrangère pèse sur l’assureur et que l’absence d’autopsie ne saurait, à elle seule, renverser la présomption (TJ Saint-Brieuc, ch. civ. 1, 19 mai 2026, n° 24/00579).

Sur le plan déontologique, l’article R. 4127-76 du code de la santé publique impose au médecin de n’établir un certificat médical que sur la base de constatations médicales effectives. La chambre disciplinaire nationale de l’Ordre des médecins a sanctionné, dans une décision du 6 novembre 2020 (n° 13919), un médecin coordonnateur d’EHPAD qui avait rédigé un certificat médical aux fins d’ouverture d’une mesure de protection juridique sans avoir procédé à un examen médical approfondi de la patiente et sans y faire état de constatations médicales suffisantes (CNOM, CDN, 6 novembre 2020, n° 13919).

Enfin, l’article L. 1142-1 du code de la santé publique pose le principe fondamental de la responsabilité pour faute en matière médicale. L’alinéa II du même article prévoit que “lorsque la responsabilité d’un professionnel, d’un établissement, service ou organisme (…) n’est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient (…) au titre de la solidarité nationale” lorsque les dommages présentent un caractère de gravité suffisant. Ce dispositif de l’ONIAM, créé par la loi du 4 mars 2002, permet d’indemniser les victimes d’accidents médicaux non fautifs, y compris lorsque l’absence d’autopsie rend impossible l’identification d’une faute.

Conclusion

L’absence d’autopsie dans le contentieux de la responsabilité médicale constitue un obstacle probatoire sérieux, mais la jurisprudence a construit entre 2018 et 2026 un arsenal de solutions permettant d’éviter le déni de justice. La théorie de la perte de chance, appliquée de manière systématique par le juge administratif comme par le juge judiciaire, permet d’indemniser les ayants droit même en l’absence de certitude scientifique sur la cause du décès, à condition qu’une faute dans l’organisation ou le fonctionnement du service soit préalablement établie. La charge de l’absence d’autopsie ne pèse ainsi pas exclusivement sur la victime ou ses ayants droit, dès lors que d’autres éléments du dossier permettent de caractériser un manquement. La solidarité nationale, via l’ONIAM, offre un filet de sécurité subsidiaire aux victimes d’accidents médicaux non fautifs, sans qu’il soit nécessaire d’identifier une faute. Toutefois, la pratique constante des juridictions démontre que la meilleure protection des droits des ayants droit demeure la réalisation d’une autopsie médico-légale en temps utile, que ce soit à l’initiative du parquet, de l’établissement de santé ou des proches du défunt.