Le refus de transfusion sanguine par le patient conscient : entre autonomie de la volonté et responsabilité hospitalière

Introduction

Le 27 novembre 2025, le Conseil d’État rendait une décision promise à une large diffusion : celle par laquelle il jugeait qu’un hôpital commet une faute lorsqu’il administre, contre la volonté d’une patiente consciente ayant réitéré son refus, une transfusion sanguine destinée à lui sauver la vie. Cette décision, inscrite au Recueil Lebon, constitue l’aboutissement d’une lente construction jurisprudentielle qui, depuis la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, consacre le droit du patient de refuser un traitement, fût-ce au péril de sa vie. Elle illustre, avec une netteté particulière, la tension qui traverse le droit médical contemporain : celle qui oppose l’impératif de sauvegarde de la vie, ancré dans l’éthique médicale et le droit à la protection de la santé, au principe d’autonomie personnelle qui commande le respect de la volonté du malade.

Le refus de transfusion sanguine constitue un observatoire privilégié de cette tension. Il en cristallise tous les enjeux : la hiérarchie des normes entre le droit au refus de soins et l’obligation de porter assistance, la portée des directives anticipées, la distinction entre le patient conscient et le patient hors d’état d’exprimer sa volonté, et l’office du juge administratif dans le contrôle des conditions du consentement. La question n’est pas neuve, mais la jurisprudence récente du Conseil d’État et des cours administratives d’appel en renouvelle profondément les termes. Elle dessine un équilibre subtil : au respect absolu de la volonté du patient conscient répond une appréciation pragmatique des situations d’urgence vitale, où l’information préalable et le consentement éclairé retrouvent toute leur importance.

L’analyse de cet équilibre conduit à distinguer deux temps du raisonnement juridique : le cadre légal du droit au refus de soins, dont la vigueur s’est constamment renforcée depuis deux décennies (I), et le contrôle juridictionnel qui en est fait, lequel révèle les limites que la jurisprudence oppose à ce droit lorsque l’urgence vitale commande d’agir et que le consentement n’a pu être recueilli dans des conditions satisfaisantes (II).

I. Le droit au refus de transfusion, composante essentielle du consentement aux soins

A. Un cadre légal affirmant la primauté de la volonté du patient

Le droit du patient de refuser un traitement est aujourd’hui solidement ancré dans le droit positif. L’article L. 1111-4 du code de la santé publique dispose que « toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement » et que « le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité ». Le texte ajoute que si, par sa volonté de refuser ou d’interrompre tout traitement, la personne met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. L’ensemble de la procédure est consigné dans le dossier médical. Le quatrième alinéa du même article énonce, de manière impérative, qu’« aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ».

Ce dispositif est complété par plusieurs textes qui en confortent la portée. L’article 16-3 du code civil, qui consacre le principe de l’inviolabilité du corps humain, dispose qu’« il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui » et que « le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir ». Le code de déontologie médicale, à l’article R. 4127-36 du code de la santé publique, fait écho à ces principes en énonçant que « le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas » et que « lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences ».

La loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, a ainsi opéré un basculement fondamental dans la relation médicale : d’un modèle paternaliste où le médecin décidait pour le bien du patient, on est passé à un modèle de codécision où le consentement du patient est la règle et son refus doit être respecté. La loi du 22 avril 2005, dite loi Leonetti, puis la loi du 2 février 2016, dite loi Claeys-Leonetti, ont renforcé ce dispositif en précisant les modalités du refus de soins et en créant les directives anticipées.

Le Conseil d’État, dans son arrêt du 27 novembre 2025 (n° 469793), a livré une application magistrale de ce cadre légal à l’espèce qui lui était soumise. En l’espèce, une patiente, témoin de Jéhovah, avait été admise au CHU de Bordeaux pour une ablation de la vésicule biliaire. Elle avait préalablement informé l’équipe médicale de son refus de toute transfusion sanguine et avait communiqué des « instructions médicales circonstanciées » détaillant les procédures acceptables. Au cours de l’intervention, une perforation accidentelle de l’artère iliaque droite provoqua une hémorragie massive. Deux transfusions furent pratiquées en salle d’opération et en réanimation, alors que la patiente était inconsciente, pour lui sauver la vie. La troisième transfusion, réalisée le 2 mars 2016, fut administrée après que la patiente eut recouvré sa conscience, qu’elle eut été informée de manière circonstanciée du risque vital et qu’elle eut réitéré son refus à plusieurs reprises — les médecins ayant procédé à une sédation pour l’empêcher de s’opposer à cet acte.

La cour administrative d’appel de Bordeaux, dans son arrêt du 20 octobre 2022 (n° 20BX03081), avait déjà posé les jalons de cette analyse. Elle avait jugé que les deux premières transfusions, pratiquées dans un contexte d’urgence vitale imprévue alors que la patiente était inconsciente, ne présentaient pas de caractère fautif, mais que la troisième transfusion, réalisée contre la volonté réitérée d’une patiente parfaitement consciente et informée, constituait un manquement engageant la responsabilité du CHU. Le Conseil d’État a confirmé cette analyse, en jugeant que dans de telles circonstances, cette transfusion présentait, « alors même qu’elle visait à sauver la vie d’une patiente se trouvant dans une situation d’urgence vitale, un caractère fautif ». La Haute juridiction a ainsi consacré le principe selon lequel le respect de la volonté du patient conscient prime sur le devoir de sauvegarde de la vie, y compris en situation d’urgence vitale.

Cette solution s’inscrit dans un mouvement jurisprudentiel plus large de protection de l’autonomie du patient. La cour administrative d’appel de Nantes, dans un arrêt du 24 janvier 2020 (n° 18NT02741), a rappelé que « lorsque l’acte médical envisagé, même accompli conformément aux règles de l’art, comporte des risques connus de décès ou d’invalidité, le patient doit en être informé dans des conditions qui permettent de recueillir son consentement éclairé ». La cour ajoutait que « c’est seulement dans le cas où l’intervention était impérieusement requise, en sorte que le patient ne disposait d’aucune possibilité raisonnable de refus, que les juges du fond peuvent nier l’existence d’une perte de chance ».

La jurisprudence ordinale participe également de cette construction. La chambre disciplinaire nationale de l’Ordre des médecins, dans une décision du 25 avril 2024 (n° 15561), a eu à connaître du cas d’une patiente schizophrène ayant refusé l’hospitalisation proposée par son médecin traitant. Elle est décédée le lendemain à son domicile. La chambre a jugé que le médecin, en respectant le refus de sa patiente qui n’était pas placée sous un régime de protection juridique, n’avait pas méconnu ses obligations déontologiques, dès lors que celle-ci était en état d’exprimer sa volonté et qu’aucune urgence vitale manifeste n’imposait de passer outre son refus.

B. Le mécanisme des directives anticipées comme prolongement de l’autonomie

Le droit au refus de soins trouve un prolongement naturel dans le mécanisme des directives anticipées, codifié à l’article L. 1111-11 du code de la santé publique. Ce texte prévoit que toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté. Ces directives « s’imposent au médecin pour toute décision d’investigation, d’intervention ou de traitement, sauf en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation et lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale ».

La décision de refus d’application des directives anticipées est encadrée : elle doit être prise à l’issue d’une procédure collégiale définie par voie réglementaire et inscrite au dossier médical. Elle est portée à la connaissance de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de la famille ou des proches.

Dans l’affaire jugée par le Conseil d’État le 27 novembre 2025, la patiente avait rédigé des « instructions médicales circonstanciées » qui, bien que ne portant pas formellement l’intitulé de directives anticipées au sens de l’article L. 1111-11, exprimaient clairement son opposition à toute transfusion sanguine. La cour administrative d’appel de Bordeaux leur a reconnu une valeur probante certaine, en jugeant que les médecins en avaient connaissance et que la situation d’urgence vitale justifiait de s’en écarter pendant la phase peropératoire. Le Conseil d’État a confirmé cette analyse en retenant que les deux premières transfusions, bien que ne respectant pas les termes des directives, ne pouvaient constituer une faute du service public hospitalier, dès lors qu’elles étaient « indispensables à la survie de la patiente et proportionnées à son état ».

Cette articulation entre directives anticipées et urgence vitale est au cœur de la réflexion contemporaine sur le droit médical. Elle révèle que le législateur a entendu concilier deux exigences également légitimes : d’une part, la protection de l’autonomie de la volonté du patient, qui s’exprime y compris par anticipation ; d’autre part, la nécessité pour le médecin de pouvoir agir en situation d’urgence lorsque les conditions posées par la loi sont réunies. La jurisprudence du Conseil d’État du 27 novembre 2025 illustre cet équilibre avec une précision remarquable : les directives anticipées s’imposent au médecin, mais elles peuvent être écartées en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation.

La cour administrative d’appel de Lyon, dans un arrêt du 3 mai 2022 (n° 20LY02293), a rappelé que l’obligation d’information préalable au recueil du consentement porte sur « les risques fréquents ou graves normalement prévisibles » de l’acte médical envisagé, et qu’un manquement à cette obligation engage la responsabilité de l’établissement de santé pour la perte de chance du patient de se soustraire au risque en renonçant à l’opération. La cour a toutefois précisé que « lorsque le patient, dûment informé, n’aurait disposé d’aucune possibilité raisonnable de refuser l’intervention, le manquement à l’obligation d’information n’est pas de nature à entraîner une perte de chance indemnisable ». Cette jurisprudence confirme que l’autonomie du patient n’est pleinement effective que lorsqu’elle s’exerce en connaissance de cause — ce qui suppose une information préalable complète et loyale.

II. Le contrôle juridictionnel du refus de soins : entre urgence vitale et responsabilité

A. L’urgence vitale comme tempérament au droit au refus de soins

Le droit au refus de soins n’est pas absolu. Il connaît des tempéraments, dont le principal est l’urgence vitale. L’article L. 1111-4 du code de la santé publique lui-même prévoit que lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, une intervention peut être réalisée en cas d’urgence. L’article L. 1111-11, relatif aux directives anticipées, prévoit également qu’elles peuvent être écartées « en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation ».

La jurisprudence du Conseil d’État a progressivement précisé les contours de cette notion d’urgence vitale. Dans l’arrêt du 27 novembre 2025, le Conseil d’État a validé l’appréciation souveraine de la cour administrative d’appel de Bordeaux, qui avait estimé que les deux premières transfusions, pratiquées alors que la patiente était en collapsus cardio-vasculaire avec une hémorragie abdominale massive que le dispositif de transfusion autologue ne permettait pas de maîtriser, avaient été réalisées dans un contexte où « le pronostic vital se trouvait immédiatement en jeu ». La cour avait également retenu que la patiente n’avait pas été informée du risque, connu mais rare, de perforation de l’artère iliaque, et qu’une assurance lui avait été donnée qu’elle pourrait bénéficier d’un dispositif de transfusion autologue, ce qui ne lui permettait pas d’envisager effectivement la réalisation d’un risque mortel d’hémorragie requérant une transfusion urgente.

Le Conseil d’État a ainsi consacré une distinction essentielle entre deux types de situations : d’une part, l’urgence vitale imprévue qui survient alors que le patient est inconscient et qui ne lui a pas été annoncée comme un risque concret de l’intervention — dans ce cas, le médecin peut légitimement passer outre le refus antérieurement exprimé pour sauver la vie du patient, sans que sa responsabilité soit engagée ; d’autre part, la situation où le patient a recouvré sa conscience, a été informé de manière circonstanciée du risque vital et a réitéré son refus — dans ce cas, le respect de la volonté du patient s’impose, et toute intervention contraire constitue une faute.

Cette distinction est fondamentale pour la pratique médicale. Elle impose au médecin, chaque fois que la situation clinique le permet, de recueillir le consentement éclairé du patient ou, à tout le moins, de s’assurer qu’il maintient son refus en pleine connaissance des conséquences. La sédation d’une patiente pour pratiquer un acte qu’elle a refusé, comme ce fut le cas pour la troisième transfusion dans l’affaire de Bordeaux, constitue une violation caractérisée des droits du patient.

La cour administrative d’appel de Paris, dans un arrêt du 6 décembre 2021 (n° 20PA03977), a également précisé les contours de l’obligation d’information en amont de l’acte médical. Elle a jugé que « lorsque l’acte médical envisagé, même accompli conformément aux règles de l’art, comporte des risques fréquents ou graves normalement prévisibles, le patient doit, sauf en cas d’urgence ou d’impossibilité, en être informé » et que « la seule circonstance que les risques ne se réalisent qu’exceptionnellement ne dispense pas les praticiens de leur obligation ». En l’espèce, la cour a retenu que des alternatives thérapeutiques existaient et que la patiente aurait vraisemblablement refusé l’intervention si elle avait été informée des risques, ce qui caractérisait une perte de chance indemnisable.

Cette jurisprudence rappelle que l’information préalable est la condition première du consentement éclairé. Sans information complète sur les risques, y compris ceux qui sont rares mais graves, le patient ne peut exercer son droit au refus de manière éclairée. Le médecin ne peut se prévaloir de l’urgence pour s’exonérer de son obligation d’information que si cette urgence est établie et fait obstacle à la délivrance de l’information.

B. La responsabilité hospitalière en cas de méconnaissance du refus du patient

Lorsque le refus du patient est méconnu, la responsabilité de l’établissement de santé peut être engagée. Le fondement de cette responsabilité est l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, qui prévoit que les établissements de santé ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de soins qu’en cas de faute. La transfusion pratiquée contre la volonté du patient conscient constitue précisément une telle faute.

Dans l’arrêt du 27 novembre 2025, le Conseil d’État a confirmé que la troisième transfusion présentait un caractère fautif et a statué sur les conséquences indemnitaires de cette faute. La cour administrative d’appel avait alloué à la patiente une somme de 3 000 euros au titre du préjudice moral et des troubles dans les conditions d’existence. Le Conseil d’État a partiellement censuré cette évaluation, en jugeant que la cour avait commis une erreur de droit en indemnisant des « troubles dans les conditions d’existence » pour un acte médical dont « les seules conséquences matérielles avaient été de sauver la vie de la patiente ». En revanche, il a confirmé l’existence d’un préjudice moral indemnisable, qu’il a évalué à 3 000 euros, avec intérêts au taux légal et capitalisation.

Cette décision est remarquable en ce qu’elle distingue, dans l’évaluation du préjudice, les conséquences matérielles de l’acte — qui ont été bénéfiques puisqu’elles ont sauvé la vie — de l’atteinte à la liberté de conscience et à l’autonomie personnelle, qui constitue le cœur du préjudice moral. Le Conseil d’État reconnaît ainsi que le dommage causé par la violation du droit au refus de soins est avant tout un dommage d’ordre moral : celui d’avoir été contraint, contre ses convictions les plus intimes, à subir un traitement que l’on avait expressément refusé.

La cour administrative d’appel de Bordeaux, dans son arrêt du 20 octobre 2022, avait examiné, pour les rejeter, les moyens tirés de la violation de la Convention européenne des droits de l’homme. La patiente invoquait la violation des articles 3 (interdiction des traitements inhumains et dégradants), 8 (droit au respect de la vie privée), 9 (liberté de religion) et 14 (interdiction des discriminations). La cour a jugé que ces stipulations n’avaient pas été méconnues s’agissant des deux premières transfusions, compte tenu du contexte d’urgence vitale. Le Conseil d’État a confirmé cette analyse, en relevant que la cour avait suffisamment motivé sa décision en rappelant que les transfusions avaient « bénéficié à la santé » de la patiente et qu’il ne ressortait pas des pièces du dossier que « la motivation religieuse du refus de traitement exprimé par l’intéressée ait joué un rôle dans la décision par laquelle le centre hospitalier y a contrevenu ».

Le contentieux du refus de soins ne se limite pas aux transfusions sanguines. La jurisprudence offre de nombreux exemples de fautes liées au défaut d’information et à l’absence de consentement éclairé. La cour administrative d’appel de Nantes, dans l’arrêt précité du 24 janvier 2020, a ainsi jugé qu’un manquement à l’obligation d’information engage la responsabilité de l’hôpital dans la mesure où il a privé le patient d’une chance de se soustraire au risque lié à l’intervention en refusant qu’elle soit pratiquée. Elle a toutefois précisé que « c’est seulement dans le cas où l’intervention était impérieusement requise, en sorte que le patient ne disposait d’aucune possibilité raisonnable de refus, que les juges du fond peuvent nier l’existence d’une perte de chance ».

La cour administrative d’appel de Lyon, dans l’arrêt du 3 mai 2022, a pareillement jugé que le manquement à l’obligation d’information n’ouvre droit à réparation que si le patient, dûment informé, aurait pu refuser l’intervention. En l’espèce, la cour a estimé que le patient, atteint d’une maladie génétique grave avec un risque élevé de décès brutal en l’absence de geste chirurgical, aurait consenti à l’opération même s’il avait été informé du risque de troubles érectiles, de sorte que le manquement à l’obligation d’information ne lui avait fait perdre aucune chance.

Ces décisions mettent en évidence la méthode du juge administratif en la matière : il lui appartient de reconstituer, par une appréciation souveraine, le choix qu’aurait fait le patient s’il avait été dûment informé. Cette reconstitution prend en compte l’état de santé du patient, l’évolution prévisible de sa pathologie en l’absence d’intervention, l’existence d’alternatives thérapeutiques, et tous éléments de nature à révéler le choix qu’il aurait fait. C’est dire que l’issue du contentieux dépend étroitement des circonstances de fait, et que la charge de la preuve pèse sur l’établissement de santé, tenu de démontrer que l’information a bien été délivrée.

Le contentieux du refus de soins s’inscrit ainsi dans une double dynamique : la protection toujours plus affirmée de l’autonomie du patient, consacrée par le législateur et confortée par le juge, d’une part ; la reconnaissance de la spécificité de l’acte médical d’urgence, qui peut justifier qu’il soit passé outre un refus antérieurement exprimé lorsque la situation clinique l’impose, d’autre part. Entre ces deux pôles, la jurisprudence du Conseil d’État trace une ligne de partage nette : le refus du patient conscient et informé doit être respecté, y compris en situation de péril vital ; le refus exprimé par anticipation peut être écarté en cas d’urgence vitale imprévue et non anticipée par le patient.

Conclusion

Le droit du refus de transfusion sanguine constitue un observatoire privilégié de l’évolution du droit médical contemporain. La jurisprudence du Conseil d’État du 27 novembre 2025, inscrite au Recueil Lebon, marque une étape décisive dans la construction d’un droit de la responsabilité médicale respectueux de l’autonomie du patient. Elle consacre le principe selon lequel la volonté du patient conscient, régulièrement informé et ayant réitéré son refus, prime sur le devoir de sauvegarde de la vie qui incombe au médecin.

Cette solution est le fruit d’une lente maturation législative et jurisprudentielle. La loi du 4 mars 2002 a posé le principe du consentement aux soins ; les lois du 22 avril 2005 et du 2 février 2016 l’ont renforcé en précisant le régime du refus de soins et des directives anticipées ; le Conseil d’État, dans sa formation la plus solennelle, en a tiré toutes les conséquences sur le terrain de la responsabilité hospitalière. Il en résulte que le médecin ne peut plus se retrancher derrière l’urgence vitale pour méconnaître la volonté d’un patient conscient et informé : ce faisant, il commet une faute de nature à engager la responsabilité de l’établissement de santé.

Pour les victimes d’un acte médical pratiqué sans leur consentement, la voie contentieuse est ouverte. L’action en responsabilité peut être engagée devant le tribunal administratif, sur le fondement de la faute de service. L’assistance d’un avocat spécialisé est recommandée pour rassembler les preuves, notamment le dossier médical, et pour évaluer les préjudices subis.