La responsabilité du chirurgien cardiaque en droit médical français : de la maladresse opératoire à l’aléa thérapeutique, l’office du juge entre les ordres judiciaire et administratif (2019-2026)

La chirurgie cardiaque figure parmi les spécialités médicales les plus exposées au risque contentieux. La technicité des gestes, la gravité des pathologies traitées et la vulnérabilité des patients concourent à un contentieux nourri devant les juridictions judiciaires et administratives. La Cour de cassation, dans un arrêt de principe du 24 avril 2024, a redessiné l’articulation entre la faute médicale et la solidarité nationale en consacrant un complément d’indemnisation par l’ONIAM lorsque la faute n’est à l’origine que d’une perte de chance d’échapper à l’accident médical. Le Tribunal judiciaire de Paris, le 3 février 2025, a quant à lui rappelé que le chirurgien cardiaque est tenu d’une obligation de moyens renforcée, la maladresse dans la réalisation du geste opératoire engageant sa responsabilité sans que les variations anatomiques du patient ne constituent une cause exonératoire automatique. Le présent article analyse la construction prétorienne de la responsabilité du chirurgien cardiaque, en articulant la jurisprudence judiciaire et la jurisprudence administrative, pour offrir une vue d’ensemble des mécanismes d’engagement de la responsabilité et d’indemnisation des victimes.

I. La faute du chirurgien cardiaque : une construction prétorienne exigeante entre maladresse technique et défaut d’organisation

A. La maladresse opératoire et la présomption de faute en chirurgie cardiaque

Le chirurgien cardiaque est tenu, comme tout professionnel de santé, d’une obligation de moyens en application des articles L. 1142-1 du code de la santé publique et R. 4127-32 du même code. L’article L. 1142-1, I, dispose que « hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute ». Cette obligation de moyens n’en est pas moins rigoureusement appréciée par les juridictions, singulièrement lorsque le geste chirurgical a porté atteinte à un organe ou à un tissu que l’intervention n’impliquait pas.

La Cour de cassation a dégagé une présomption de faute lorsque le chirurgien cause une lésion à un organe étranger à l’intervention : « lorsque le chirurgien porte atteinte à un organe ou un tissu que son intervention n’impliquait pas, il est responsable du dommage sur la base d’une présomption de faute sauf s’il rapporte la preuve d’une anomalie ou d’un risque inhérent à cette intervention qu’il ne pouvait maîtriser ». Cette construction jurisprudentielle, rappelée par le Tribunal judiciaire de Paris dans un jugement du 3 février 2025 (n° 21/15326) (lien), trouve une application directe en chirurgie cardiaque. Dans cette espèce, un patient souffrant de la maladie de Barlow avait subi une intervention de plastie mitrale avec implantation d’un anneau tricuspidien. Le chirurgien avait réalisé un point de suture trop profond, entraînant un phénomène de « kinking » de l’artère coronaire droite et une ischémie sévère. Les experts judiciaires, cardiologue et chirurgien cardiaque, ont formellement qualifié le geste de maladroit, relevant que « le fil a déformé l’artère en « king king » sans réellement la cravater car dans cette hypothèse, la dilatation coronarienne au ballon n’aurait pas été possible ». Le tribunal a retenu que l’Institut Mutualiste Montsouris et son assureur devaient indemniser l’entier dommage, l’ONIAM étant mis hors de cause. La juridiction a écarté l’argument de l’aléa thérapeutique invoqué par les défendeurs, au motif que « cette appréciation relève de la compétence médicale et non de l’office du juge, elle est portée par deux experts cardiologue et chirurgien cardiaque dont les connaissances et l’expérience sont suffisantes pour apprécier les gestes qui relèvent de la maladresse et ceux qui ne peuvent être évités ».

Le Tribunal judiciaire de Nanterre, dans un jugement du 7 mai 2026 (n° 22/07508) (lien), a retenu la responsabilité d’un chirurgien cardiaque ayant procédé à la mise en place d’une bioprothèse mitrale sans avoir pris en compte des données microbiologiques essentielles figurant dans un compte-rendu de valve native non récupéré. L’expert judiciaire avait indiqué que « si ce compte rendu de valve native avait été récupéré, de nouvelles recherches microbiologiques poussées, y compris par hémocultures sur milieux spéciaux et sérologies, auraient été mises en œuvre », ce qui aurait permis d’éviter l’accident vasculaire cérébral survenu dix-huit jours après l’intervention. Le tribunal a retenu une perte de chance de 25 % pour la patiente d’éviter ses séquelles et a condamné in solidum le chirurgien et la cardiologue.

Le juge administratif n’est pas en reste. La Cour administrative d’appel de Douai, dans un arrêt du 8 janvier 2025 (n° 20DA00563) (lien), a retenu la responsabilité du centre hospitalier de Dieppe pour faute dans l’organisation du service après le débranchement accidentel du respirateur d’un patient opéré d’une tumeur cancéreuse de l’œsophage, le 25 février 2014. L’arrêt cardio-respiratoire hypoxique qui s’en était suivi engageait la responsabilité de l’établissement « eu égard à la vigilance particulière qui s’imposait s’agissant d’un patient intubé sous sédation, dont l’état de santé précaire appelait une surveillance constante et renforcée ».

B. Le défaut d’organisation du service et la faute dans la surveillance postopératoire

La responsabilité du chirurgien cardiaque ne se limite pas au seul geste opératoire. Elle s’étend à la surveillance postopératoire et à l’organisation du service, singulièrement dans les établissements publics de santé soumis au contrôle du juge administratif.

La Cour administrative d’appel de Nancy, dans un arrêt du 16 mai 2023 (n° 20NC03056) (lien), a examiné la prise en charge d’une patiente ayant subi un remplacement de la valve mitrale au CHR de Metz-Thionville. Les drains de Redon avaient été enlevés le 2 mai 2014, mais la patiente avait été admise en urgence en réanimation le 12 mai à 22 heures, où deux échographies cardiaques avaient révélé un hémopéricarde compressif nécessitant une reprise chirurgicale. La cour a jugé que « la surveillance postopératoire n’a pas été conforme aux règles de l’art, alors notamment qu’aucune échographie cardiaque de surveillance n’a été réalisée avant le 12 mai 2014 ».

La Cour administrative d’appel de Paris, dans un arrêt du 15 mai 2023 (n° 20PA01219) (lien), a retenu la responsabilité de l’AP-HP dans la prise en charge d’un patient de 56 ans auquel un cœur artificiel total avait été implanté sous circulation extracorporelle à l’hôpital européen Georges-Pompidou. La cour a relevé une cascade de défaillances : « la gestion inadaptée des anticoagulants a été à l’origine d’un choc hémorragique qui a débuté le matin du 8 novembre 2013 », puis, après l’implantation du cœur artificiel, la survenue d’un œdème pulmonaire majeur, d’un hémothorax comprimant les cavités cardiaques, et finalement le décès. Les experts ont en outre relevé que « la prise en charge cardiologique n’a pas été conforme aux règles de l’art dès lors qu’il y a eu un retard de prise en charge manifeste avec une réouverture tardive de l’artère occluse et la constitution d’une séquelle myocardique importante ».

La Cour administrative d’appel de Bordeaux, dans un arrêt du 4 décembre 2023 (n° 21BX04559) (lien), a eu à connaître du décès d’un patient de 66 ans après un pontage aortocoronaire au CHU de Limoges. La cour a relevé que « M. F…, âgé de 66 ans, s’est rendu le 1er août 2017 au service des urgences du CHU de Limoges pour une forte douleur thoracique au repos, conduisant au diagnostic de syndrome coronarien aigu », et que la revascularisation par pontage avait été suivie de complications infectieuses sternales ayant évolué vers une médiastinite et le décès. L’infection nosocomiale contractée au cours de l’hospitalisation engageait la responsabilité sans faute de l’établissement sur le fondement du I de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique.

II. L’articulation entre la faute du chirurgien cardiaque, l’aléa thérapeutique et la solidarité nationale

A. La distinction entre la maladresse fautive et l’aléa thérapeutique en chirurgie cardiaque

La frontière entre la faute technique et l’aléa thérapeutique constitue l’un des enjeux majeurs du contentieux de la chirurgie cardiaque. L’aléa médical est défini par la jurisprudence comme « un événement dommageable au patient sans qu’une maladresse ou une faute quelconque puisse être imputée au praticien, et sans que ce dommage se relie à l’état initial du patient ou à son évolution prévisible », impliquant « que l’accident ait été imprévisible au moment de l’acte, ou qu’il ait été prévisible mais connu comme tout à fait exceptionnel, de sorte que le risque était justifié au regard du bénéfice attendu de la thérapie ». Cette définition, rappelée par le jugement précité du 3 février 2025, permet de tracer une ligne de partage entre ce qui relève de la responsabilité pour faute et ce qui relève de la solidarité nationale.

Dans l’affaire jugée par le Tribunal judiciaire de Paris le 3 février 2025, les défendeurs invoquaient la qualification d’aléa thérapeutique en s’appuyant sur l’avis du docteur J. qui décrivait le mécanisme du dommage comme inhérent à la technique d’annuloplastie tricuspidienne : « le passage à l’aveugle des points à proximité de la coronaire, d’autant plus que la réduction du diamètre est importante, peut entraîner une attraction de la coronaire qui, au maximum, peut réaliser une coudure, ou « kinking » selon la terminologie anglo-saxonne ; cela correspond à un aléa ». Le tribunal a écarté cette qualification, retenant que les experts avaient « qualifié l’intervention chirurgicale de maladroite en ce qu’elle a été réalisée avec un point trop profond qui a rapproché de trop près le fil, lequel a aspiré les tissus musculaires à proximité de la coronaire ». La solution illustre la rigueur avec laquelle le juge judiciaire distingue la maladresse — qui est une faute — de l’aléa — qui ne l’est pas.

La Cour de cassation, dans son arrêt du 24 avril 2024 (n° 23-11.059, Publié au Bulletin) (lien), a franchi un pas supplémentaire en consacrant la possibilité d’un complément d’indemnisation par l’ONIAM lorsque la faute n’est à l’origine que d’une perte de chance d’échapper à l’accident médical. La première chambre civile a jugé que « dans l’hypothèse où un accident médical non fautif est à l’origine de conséquences dommageables mais où une faute a augmenté les risques de sa survenue et fait perdre une chance à la victime d’y échapper, un tel accident ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale si ses conséquences remplissent les conditions posées au II de l’article L. 1142-1 du même code, l’indemnité due par l’ONIAM étant réduite du montant de celle mise, le cas échéant, à la charge du responsable de la perte de chance ». La Cour a expressément motivé ce revirement par la nécessité « d’assurer une égalité de traitement entre les victimes quelle que soit la nature de l’établissement, public ou privé, dans lequel les actes ont été réalisés » et d’éviter que « la victime d’un accident médical soit moins bien indemnisée lorsqu’une faute aggravant les risques de sa réalisation a, en outre, été commise ».

Le juge administratif retient une approche comparable. La Cour administrative d’appel de Toulouse, dans un arrêt du 17 juin 2025 (n° 23TL00274) (lien), a eu à connaître du cas d’une patiente ayant présenté une tamponnade cardiaque après une intervention chirurgicale au CHU de Montpellier. La cour a relevé que « en dépit des douleurs réitérées et intenses dont se plaignait Mme K., dont le caractère inhabituel est souligné par les experts, aucune exploration cardiologique n’a été effectuée, ni aucun examen échographique ». La faute de l’établissement, constituée par le défaut de diagnostic de la tamponnade, avait fait perdre à la patiente une chance d’éviter l’aggravation de son état, évaluée à 80 %. La cour a rappelé que « dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou le traitement d’un patient a fait perdre à la victime une chance d’éviter l’accident médical non fautif ou de se soustraire à ses conséquences, il appartient au juge, tout en prononçant le droit de la victime à la réparation intégrale de son préjudice, de réduire l’indemnité due par l’office du montant qu’il met alors, à ce titre, à la charge du responsable de cette perte de chance ».

B. Le défaut de diagnostic et l’erreur d’indication thérapeutique en matière cardiologique

Le contentieux de la chirurgie cardiaque ne peut être dissocié de celui de la cardiologie médicale, dont les erreurs de diagnostic ou d’indication thérapeutique conditionnent souvent la réalisation d’un geste chirurgical inapproprié.

La Cour administrative d’appel de Bordeaux, dans un arrêt du 12 juillet 2023 (n° 21BX03597) (lien), a retenu la responsabilité du centre hospitalier du Blanc pour des manquements commis par le médecin cardiologue dans la prise en charge d’une patiente de 65 ans porteuse d’une prothèse mitrale mécanique. La patiente, qui s’était rendue aux urgences pour une oppression thoracique, avait été auscultée par le cardiologue qui la suivait, lequel avait estimé que son état de santé ne justifiait pas une hospitalisation. La cour a retenu que « si la thrombose avait été diagnostiquée plus tôt, elle aurait justifié l’organisation d’un transfert médicalisé de la patiente au CHU de Poitiers pour réaliser une chirurgie cardiaque d’urgence à cœur ouvert », et a évalué la perte de chance de survie à 70 %.

La Cour administrative d’appel de Douai, dans un arrêt du 27 août 2023 (n° 22DA00251) (lien), a retenu la responsabilité du CHU d’Amiens pour un défaut de communication d’informations entre les services. Le patient, Maddy F., avait présenté des douleurs thoraciques pouvant être révélatrices de difficultés cardiovasculaires, mais aucun électrocardiogramme n’avait été effectué. La cour a jugé que « ce défaut de communication d’informations constitue une faute de nature à engager la responsabilité du CHU d’Amiens » et que « si les douleurs thoraciques dont souffrait Maddy F. se sont atténuées et avaient disparu lors de sa prise en charge par des praticiens hospitaliers, il n’en demeure pas moins que la persistance de ces douleurs imposait que l’équipe médicale de l’établissement, dûment informée des antécédents cardiaques, prescrive des examens complémentaires ».

La Cour administrative d’appel de Toulouse, dans un arrêt du 12 novembre 2025 (n° 23TL02256) (lien), a condamné le CHU de Montpellier pour un retard de diagnostic d’infarctus du myocarde. Un patient avait appelé le SAMU en se plaignant de douleurs thoraciques, et le médecin régulateur l’avait invité à rappeler en cas de persistance des douleurs, sans indiquer de délai particulier. La cour a retenu que « la survenance soudaine de ces douleurs, inhabituelles, accompagnées des autres symptômes vasovagaux, rendant improbable le diagnostic d’une douleur musculaire, devait conduire, comme le conclut l’expert, au moins par précaution, à une prise en charge par le service d’aide médicale urgente ou à tout le moins à la réalisation d’un électrocardiogramme ». La perte de chance d’éviter la nécrose a été évaluée à 70 %.

La Cour administrative d’appel de Paris, dans un arrêt du 18 février 2026 (n° 24PA03469) (lien), a rappelé un principe essentiel en matière de chirurgie cardiaque : « une erreur commise dans l’indication thérapeutique d’une opération chirurgicale réalisée dans le cadre du service public hospitalier est susceptible d’engager la responsabilité pour faute de l’établissement de santé, alors même que le diagnostic et le traitement ont été déterminés et communiqués au patient reçu en consultation préopératoire par un praticien dans le cadre de son activité libérale ». Cette solution, qui rattache la faute d’indication au service public hospitalier indépendamment du statut du praticien, consolide la protection des patients opérés en établissement public.

Enfin, la Cour administrative d’appel de Douai, dans un arrêt du 26 juin 2023 (n° 22DA01505) (lien), a retenu la responsabilité du centre hospitalier de Clermont-de-l’Oise pour n’avoir pas réalisé d’investigations plus poussées avant une intervention chirurgicale. L’état de santé du patient « présentait des risques qui auraient dû conduire l’équipe médicale à réaliser des investigations plus poussées avant l’intervention du 9 juin 2017, compte tenu d’un précédent infarctus du myocarde en 2003 ». Le décès du patient pendant l’hospitalisation était en lien direct avec cette carence fautive.

Conclusion

Le droit de la responsabilité du chirurgien cardiaque se caractérise par une double exigence prétorienne. D’une part, le juge judiciaire mobilise une présomption de faute lorsque le geste chirurgical a porté atteinte à un organe que l’intervention n’impliquait pas, et n’admet l’aléa thérapeutique que si le praticien démontre l’existence d’une anomalie anatomique ou d’un risque inhérent à l’intervention qu’il ne pouvait maîtriser. D’autre part, le juge administratif retient la responsabilité de l’établissement public de santé pour les fautes d’organisation du service, de surveillance postopératoire et de défaut de communication entre les équipes médicales. L’arrêt de la Cour de cassation du 24 avril 2024, en consacrant le complément d’indemnisation par la solidarité nationale lorsqu’une faute n’a causé qu’une perte de chance d’éviter l’accident médical, unifie le traitement des victimes quel que soit l’ordre de juridiction compétent. Ces évolutions jurisprudentielles renforcent la protection des patients tout en préservant l’équilibre entre la réparation intégrale du dommage corporel et la solidarité nationale.

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