Conseil supérieur de la sécurité sociale, 19 avril 2021

GRAND-DUCHE DU LUXEMBOURG

No. du reg.: PS 2020/0026 No.: 2021/ 0108

CONSEIL SUPERIEUR DE LA SECURITE SOCIALE

Audience publique du dix-neuf avril deux mille vingt et un

Composition:

Mme Marianne Harles, président de chambre à la Cour d’appel, président

Mme Mylène Regenwetter, 1 er conseiller à la Cour d’appel, assesseur- magistrat

Mme Michèle Raus, conseiller à la Cour d’appel, assesseur- magistrat

M. Louis Oberhag, retraité , Waldbredimus, assesseur- employeur

M. Laurent Betti Sorbelli, artisan, Kayl, assesseur- assuré

Mme Tamara Schiavone, secrétaire

ENTRE: X, né le […] , demeurant à […] , appelant, comparant par Maître Sandrine Oliveira , avocat à la Cour, demeurant à Luxembourg;

ET:

la Caisse nationale de santé, établie à Luxembourg, représentée par son président actuellement en fonction, intimée, comparant Madame Valérie Jolivet, attaché, demeurant à Luxembourg.

PS 2020/0026 -2-

Par requête dépos ée au secrétariat du Conseil supérieur de la sécurité sociale le 7 février 2020, X a relevé appel d’un jugement rendu par le Conseil arbitral de la sécurité sociale le 20 décembre 2019, dans la cause pendante entre lui et la Caisse nationale de santé, et dont le dispositif est conçu comme suit: Par ces motifs, le Conseil arbitral, statuant contradictoirement et en premier ressort, déclare le recours de X recevable en la pure forme ; déclare le recours ni fondé, ni justifié ; en déboute ; partant, confirme la décision du conseil d’administration de la Caisse Nationale de Santé du 14 janvier 2019.

Les parties furent convoquées pour l’audience publique du 14 décembre 2020, puis pour celle du 11 mars 2021, à laquelle le rapporteur désigné fit l’exposé de l’affaire.

Maître Sandrine OLIVEIRA, pour l’appelant, maintint les moyens et conclusions de la requête d’appel déposée au siège du Conseil supérieur le 7 février 2020.

Madame Valérie Jolivet, pour l’intimée, conclut à la confirmation du jugement du Conseil arbitral du 20 décembre 2019 et elle s’opposa à l’institution d’une expertise médicale.

Après prise en délibéré de l’affaire le Conseil supérieur rendit à l’audience publique de ce jour, à laquelle le prononcé avait été fixé, l’arrêt qui suit:

Par décision du conseil d’administration du 14 janvier 2019, confirmant la décision présidentielle du 2 mars 2018, la CAISSE NATIONALE DE SANTE (ci-après « CNS ») a refusé la prise en charge d’une prothèse « Genium X3 » à X. Cette prothèse dépasserait ce qui est utile et nécessaire au sens de l’article 23 du code de la sécurité sociale.

Par requête déposée en date du 19 février 2019 au siège du Conseil arbitral de la sécurité sociale (ci-après « Conseil arbitral ») X a introduit un recours contre cette décision. Il soutient que la prothèse « Genium X3 » le rendrait plus autonome et lui conférerait plus de liberté que la prothèse utilisée actuellement, datant de juillet 2011.

Par jugement du 20 décembre 2019, le Conseil arbitral a rejeté le recours. Pour statuer en ce sens, il s’est basé sur les dispositions des articles 12, 17 et 88 des statuts de la CNS, ainsi que sur les articles 23 et 419 alinéa 5 du code de la sécurité sociale. Il en a déduit que c’est à bon droit que sur base de l’avis du Contrôle médical de la sécurité sociale (ci -après « CMSS ») du 30 mai 2018, la CNS a refusé la prise en charge de la prothèse « Genium X3 ». La CNS étant liée par les avis du CMSS, elle aurait fait une correcte application des textes de loi applicables.

Par requête déposée en date du 7 février 2020 au secrétariat du Conseil supérieur de la sécurité sociale, X a interjeté appel contre ce jugement.

Il conteste que l’acquisition de la prothèse « Genium X3 » dépasse ce qui est utile et nécessaire, expliquant que cette prothèse lui permet des usages qu’une prothèse plus classique ne saurait lui procurer. Il explique au moyen d’une comparaison entre le prix et la durée de vie de la prothèse classique et de la prothèse « Genium X3 » qu’au final cette dernière n’aura pas un coût financier plus élevé pour la CNS. Il invoque les dispositions de la loi du 28 juillet 2011 portant sur les droits des personnes handicapées pour dire que l’Etat luxembourgeois est dans l’obligation de lui financer la prothèse « Genium X3 ». Finalement, l’appelant se base sur l’article 10bis alinéa 1 er de la Constitution pour dire qu’il est victime d’une discrimination. Des

PS 2020/0026 -3-

personnes ayant le même handicap que lui mais relevant d’autres organismes de la sécurité sociale, telle l’Association d'assurance accident, se verraient accorder le droit à la prise en charge d’une prothèse « Genium X3 ». Tel serait également le cas de la Fédération luxembourgeoise de sports.

L’intimée conclut à la confirmation de la décision entreprise. Elle soutient que la prise en charge de la prothèse « Genium X3 » dépasse ce qui est utile et nécessaire. Elle invoque les dispositions de l’article 90 de ses statuts pour dire qu’elle n’est pas tenue de prendre en charge des prothèses pour la pratique d’activités sportives ou de loisir. Or les motifs initialement invoqués par l’appelant pour se voir accorder la prise en charge de la prothèse « Genium X3 » auraient uniquement porté sur des considérations relatives à des activités sportives ou de loisir. Elle conteste l’applicabilité directe des dispositions de la Convention relative aux droits des personnes handicapées faite à New York le 13 décembre 2006. Finalement elle soutient que le moyen relatif au coût final des deux options ne serait pas pertinent dès lors que ce critère ne trouverait pas de base légale dans les textes applicables. Elle conteste par ailleurs toute discrimination de l’appelant par rapport à d’autres personnes affectées du même handicap.

Il est constant en cause qu’à la suite d’un cancer, l’appelant a été amputé de la jambe gauche à hauteur de la cuisse. En 2011, il s’est fait mettre en place une prothèse de type « Genium » qui a été prise en charge par la CNS. En 2018, il a requis la prise en charge d’une nouvelle prothèse, de type « Genium X3 », demande qui a été refusée par la décision de la CNS du 14 janvier 2019 faisant l’objet du présent appel.

Le Conseil arbitral a rappelé les dispositions légales applicables pour en déduire, à juste titre, que par application des articles 12, 17 et 88 des statuts de la CNS et des articles 21 et 23 du code de la sécurité sociale, pour se faire rembourser le prix de la prothèse, l’appelant doit avoir requis et obtenu préalablement la prise en charge. Pour apprécier si cette prise en charge se justifie, il convient de se référer aux dispositions de l’article 23 du code de la sécurité sociale qui prévoit que : « Les prestations à charge de l’assurance maladie accordées suite à des prescriptions et ordonnances médicales doivent correspondre au mieux à l’état de santé des assurés. Elles ne peuvent dépasser l’utile et le nécessaire et doivent être faites dans la plus stricte économie compatible avec l’efficacité du traitement et être conformes aux données acquises par la science et à la déontologie médicale. (…) ».

En l’espèce, la prise en charge a été refusée à l’appelant au motif que la prothèse « Genium X3 » dépasse ce qui est utile et nécessaire au sens de l’article 23 précité. Cette conclusion repose sur l’avis du CMSS du 30 mai 2018.

Il est vrai que tel que rappelé par le Conseil arbitral, par application de l’article 419 alinéa 5 du code de la sécurité sociale, la CNS était liée par cet avis. Par application de ce même article, cet avis ne s’impose néanmoins pas au Conseil arbitral et à sa suite au Conseil supérieur de la sécurité sociale. Il appartenait dès lors au Conseil arbitral d’analyser si la prothèse « Genium X3 » dont l’appelant requiert la prise en charge dépasse ce qui est utile et nécessaire au sens de l’article 23 des statuts de la CNS. Dans ce contexte, il devait analyser quelle prothèse correspond au mieux à l’état de santé de l’appelant, dans la plus stricte économie compatible avec l’efficacité du traitement et en conformité avec les données acquises par la science et à la déontologie médicale, tels que ces critères sont définis au prédit article.

PS 2020/0026 -4-

Le CMSS a écrit dans son expertise médicale du 30 mai 2018 qu’en accordant la prise en charge de la prothèse classique, la CNS a respecté « ihre Leistungspflicht, welche für den Ausgleich der unmittelbaren Behinderung des Versicherten im Alltag zuständig ist ».

L’appelant de son côté soutient que la prothèse « Genium X3 » lui procure des avantages que la prothèse classique ne saurait lui apporter, concernant notamment la résistance à l’eau, la mobilité et le confort dans la vie de tous les jours.

Le Conseil supérieur estime utile d’instituer, avant tout autre progrès en cause, une mesure d’instruction afin de voir déterminer les avantages de la prothèse « Genium X3 » par rapport à la prothèse « Genium » classique pour lui permettre d’apprécier concrètement, sur base d’éléments de comparaison précis, si la prise en charge de la première prothèse dépasse ce qui est utile et nécessaire au sens de l’article 23 du code de la sécurité sociale. Il y a lieu de charger l’expert José AZZOLIN de l’accomplissement de cette mesure d’expertise dont la mission est plus amplement reprise au dispositif du présent arrêt.

Par ces motifs,

le Conseil supérieur de la sécurité sociale,

statuant sur le rapport oral du magistrat désigné et les conclusions contradictoires des parties à l’audience,

reçoit l’appel en la forme,

avant tout autre progrès en cause,

nomme expert le docteur José AZ ZOLIN, médecin spécialiste en rééducation, réadaptation et médecine sportive à Luxembourg,

avec la mission de procéder à une comparaison des prothèses de type « Genium » et « Genium X3 », en indiquant pour chacune d’elles les avantages et désavantages en termes notamment de gains de mobilité, de sécurité, d’autonomie et de réactivité, de bénéfice dans la participation pleine et entière à tous les aspects de la vie professionnelle, sociale, familiale et personnelle,

de dire, au regard des données acquises par la science et de la déontologie médicale, si la prise en charge de la prothèse « Genium X3 » dépasse ce qui est utile et nécessaire pour garantir à X des conditions de vie aussi proches que possibles de celles d’une personne n’ayant pas son handicap,

invite l’expert, après avoir préalablement communiqué ses conclusions pour observations éventuelles aux parties, à déposer son rapport médical, y compris sa prise de position par rapport à ces observations, au secrétariat du Conseil supérieur de la sécurité sociale à Luxembourg jusqu’au 31 octobre 2021 au plus tard,

réserve les droits des parties.

PS 2020/0026 -5-

La lecture du présent arrêt a été faite à l’audience publique du 19 avril 2021 par Madame le Président Marianne Harles , en présence de Madame Tamara Schiavone, secrétaire.

Le Président, Le Secrétaire, signé: Harles signé: Schiavone