Conseil supérieur de la sécurité sociale, 29 février 2016

GRAND-DUCHE DU LUXEMBOURG

No. du reg.: PS 2015/0001 No.: 2016/0050

CONSEIL SUPERIEUR DE LA SECURITE SOCIALE

Audience publique du vingt- neuf février deux mille seize

Composition:

Mme Joséane Schroeder, présidente du tribunal d ’arr. de Luxembourg, présidente

Mme Marie- Laure Meyer, conseiller à la Cour d ’appel, assesseur- magistrat

M. Thierry Schiltz, juge au tribunal d’arr. de Luxembourg, assesseur- magistrat

Mme Marie- Anne Ketter, premier conseiller de gouvernement, Luxbg., assesseur- employeur

M. Michel Cloos , instituteur e.r., Fentange, assesseur- assuré

M. Francesco Spagnolo, secrétaire

ENTRE:

la Caisse nationale de santé, établie à Luxembourg, représentée par le président de son comité- directeur actuellement en fonction, appelante, comparant par Madame Valérie Jolivet, attaché, demeurant à Luxembourg;

ET:

X, née le […] , demeurant à […] , intimée, comparant par Maître Vania Fernandes, avocat à la Cour , Luxembourg, en remplacement de Maître Sophie Devocelle , avocat à la Cour, demeurant à Luxembourg.

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Par requête déposée au secrétariat du Conseil supérieur de la sécurité sociale le 5 janvier 2015, la Caisse nationale de santé a relevé appel d’un jugement rendu par le Conseil arbitral de la sécurité sociale le 17 novembre 2014, dans la cause pendante entre elle et X , et dont le dispositif est conçu comme suit: Par ces motifs, Le Conseil arbitral, statuant contradictoirement et en premier ressort, réformant, dit que la Caisse nationale de santé doit accorder à l’assurée X l’autorisation de transfert en vue de la prise en charge du traitement médico-chirurgical stationnaire à la clinique Jouvenet à Paris.

Les parties furent convoquées pour l ’audience publique du 1 er février 2016, à laquelle Madame la présidente fit le rapport oral.

Madame Valérie Jolivet, pour l’appelante, maintint les moyens et conclusions de la requête d’appel déposée au siège du Conseil supérieur le 5 janvier 2015.

Maître Vania Fernandes, pour l’intimée, conclut à la confirmation du jugement du Conseil arbitral du 17 novembre 2014.

Après prise en délibéré de l’affaire le Conseil supérieur rendit à l’audience publique de ce jour, à laquelle le prononcé avait été fixé, l ’arrêt qui suit:

La Caisse nationale de santé a, par décision de son comité directeur du 26 février 2014, maintenant la décision présidentielle du 13 novembre 2013, refusé l’accord pour un transfert à l’étranger en vue de la prise en charge d’une intervention chirurgicale au genou gauche de l’assurée X par le docteur Grégory SORRIAUX à la C linique Jouvenet à Paris, aux motifs que, suivant avis du médecin- conseil du Contrôle médical de la sécurité sociale, un traitement adéquat est possible au Luxembourg, qu’un transfert à l’étranger dépasse l’utile et le nécessaire et que le certificat du docteur Grégory SORRIAUX ne répond pas aux impératifs de l’article 27 des statuts de la Caisse nationale de santé, le tout en application des articles 20 du code de la sécurité sociale, 23, 25 et 27 des statuts de la Caisse nationale de santé et de l’article 20 du règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement Européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale.

Le recours formé par X contre la décision du comité directeur de la Caisse nationale de santé a été déclaré fondé par jugement rendu le 17 novembre 2014 par le Conseil arbitral de la sécurité sociale.

Le Conseil arbitral de la sécurité sociale s’est référé à l’article 20 du règlement (CE) n o

883/2004, à l’article 20 du code de la sécurité sociale et aux articles 23, 26 et 27 des statuts de la Caisse nationale de santé pour dire qu’une autorisation préalable pour la prise en charge d’un traitement médical dans un pays membre de séjour autre que l’État membre de résidence est requise, sauf urgence et que l’autorisation ne peut être refusée si le traitement envisagé ne peut être réalisé au Luxembourg ou ne peut être réalisé dans un délai acceptable sur le plan médical.

Le Conseil arbitral de la sécurité sociale a ensuite constaté que, suivant certificat médical du docteur Ph. JOYEUX du 13 janvier 2014, l’assurée présentait des problèmes orthopédiques sévères aux membres inférieures, qu’elle avait eu de nombreuses interventions chirurgicales aux hanches avec luxation de prothèses et autres complications, que l’équipe du docteur Grégory SORRIAUX était parvenue à résoudre les problèmes orthopédiques complexes et était

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le mieux apte à gérer les problèmes de l’assurée. Il est arrivé à la conclusion que le traitement médico-chirurgical proposé à l’hôpital Jouvenet était nécessaire et efficace pour soigner une pathologie grave pouvant porter préjudice de manière durable à la qualité de vie de l’assuré et ayant constitué une pathologie orthopédique complexe pour laquelle un traitement adéquat et une qualité de soins suffisante avec les mêmes chances de succès ne pouvaient être assurés dans un délai acceptable au Luxembourg, qu’en outre le refus de prise en charge opposé par la Caisse nationale de santé est de nature à restreindre de manière injustifiée et disproportionnée la liberté de prestation des services et le droit à la santé de l’assurée et qu’il est de nature à rompre au détriment de la requérante l’équilibre entre la protection sociale de l’assuré et les exigences liées aux raisons d’intérêt général; que la Caisse nationale de santé était par conséquent tenue d’accorder à l’assurée l’autorisation de transfert en vue de la prise en charge du traitement médico-chirurgical stationnaire à la C linique Jouvenet à Paris.

La Caisse nationale de santé a régulièrement relevé appel de ce jugement par requête déposée le 5 janvier 2015 au secrétariat du Conseil supérieur de la sécurité sociale pour entendre, par infirmation de la décision entreprise, voir rétablir la décision de son comité directeur.

L’appelante expose principalement, qu’ en l’espèce, elle a été saisie d’un simple bilan de consultation qui ne peut pas remplacer le formulaire spécial prévu par ses dispositions statutaires, qu’elle n’a partant pas été saisie d’une demande d’ autorisation de transfert conforme à l’article 27 de ses statuts.

L’intimée fait exposer que la Caisse nationale de santé a, par décision présidentielle du 13 novembre 2013, rejeté sa demande d’autorisation d’ un transfert à l’étranger au seul motif que le traitement projeté à Paris était possible à Luxembourg sans soulever la question du formulaire prévu à l’article 27 des statuts de la Caisse nationale de santé, de sorte qu’il n’appartenait plus au comité directeur de s’y prononcer et de rejeter sa demande sur base des formalités prescrites.

Le moyen de l’intimée est à rejeter au motif que le 18 avril 2014, elle a déposé devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale un recours dirigé contre la décision du comité directeur qui a été en droit de soulever tous moyens, de recevabilité et de fond, à l’encontre de la demande d’autorisation lui présentée par la requérante.

L’intimée fait valoir ensuite que sa demande sous forme de courrier accompagné du bilan de consultation du docteur SORRIAUX remplissait toutes les conditions posées au prédit article 27.

Il se dégage de l’article 27 alinéa 1 des statuts de la Caisse nationale de santé que la demande tendant à obtenir l’autorisation pour un traitement médical à l’étranger doit être produite par un spécialiste dans la discipline médicale spécifique du domaine de laquelle relève le cas à traiter ou du domaine d’ une discipline apparentée. En outre, la demande d’ autorisation, présentée sur un formulaire spécial, doit contenir la désignation du médecin ou du centre spécialisé appelé à donner les soins à l’étranger, le diagnostic précis, la finalité du transfert à l’étranger et la motivation exposant les faits et les critères de qualité des soins qui rendent impossible ou inadéquat le traitement au Luxembourg, ainsi que, le cas échéant, une justification établissant que le déplacement ne peut être effectué par les transports publics en commun.

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Le Conseil supérieur de la sécurité sociale constate que l’article 27 des statuts de la Caisse nationale de santé n’ édicte aucune sanction en cas de non-utilisation du formulaire ad hoc. La Caisse nationale de santé, en acceptant la demande de la requérante posée sur simple lettre, ne saurait être accueillie à invoquer, après coup, qu’ elle n’a pas reçu une demande en due forme alors qu’ il lui aurait appartenu de mettre à disposition de la requérante le formulaire ad hoc. De toute façon, le courrier de l’assurée tendant à l’obtention de l’autorisation d’un transfert à l’étranger contient toutes les informations à fournir et prescrites par l’article 27, à savoir, la désignation du médecin appelé à donner les soins à l’étranger, le diagnostic précis et les faits et les critères de qualité des soins qui rendent impossible ou inadéquat le traitement au Luxembourg.

Le moyen tiré de la non-utilisation du formulaire spécial est dès lors à rejeter.

A titre subsidiaire la Caisse nationale de santé fait grief aux premiers juges d’ avoir retenu que l’assurée souffrait d’une pathologie grave justifiant le traitement à Paris et qu’une qualité de soins suffisante avec les mêmes chances de succès ne pouvaient être assurée dans un délai acceptable au Luxembourg. L’assurée ne verserait aucune pièce permettant de prendre une telle conclusion. Le docteur SORRIAUX, dans son bilan du 8 octobre 2013 n’ apporterait aucune précision pour savoir si le traitement est réalisable en Belgique et au Luxembourg. Elle soutient que le fait d’accorder l’autorisation de transfert serait de nature à contrevenir aux dispositions de l’article 23 du code de la sécurité sociale, c’ est-à-dire viendrait à dépasser l’utile et le nécessaire et devant correspondre au mieux à l’état de santé des patients.

L’intimée conclut à la confirmation du jugement entrepris.

Suivant l’article 20 du règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement Européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale: « 1. À moins que le présent règlement n’ en dispose autrement, une personne assurée se rendant dans un autre État membre aux fins de bénéficier de prestations en nature pendant son séjour demande une autorisation à l’institution compétente. 2. La personne assurée qui est autorisée par l’institution compétente à se rendre dans un autre État membre aux fins d’y recevoir le traitement adapté à son état bénéficie des prestations en nature servies, pour le compte de l’institution compétente, par l’ institution du lieu de séjour, selon les dispositions de la législation qu ’elle applique, comme si elle était assurée en vertu de cette législation. L’autorisation est accordée lorsque les soins dont il s’agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’État membre sur le territoire duquel réside l’intéressé et que ces soins ne peuvent lui être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie ».

En l’occurrence l’institution compétente pour délivrer l’autorisation requise d’ après l’alinéa 1 er de l’article 20 cité ci-dessus est la Caisse nationale de santé.

L’article 23, alinéa 2, des statuts de la Caisse nationale de santé dispose: « Sauf les traitements d’urgence reçus en cas de maladie ou d’accident lors d’un séjour temporaire à l’étranger, la prise en charge des prestations délivrées à l’étranger doit être couverte par une autorisation donnée par le contrôle médical suivant les modalités prévues par les présents statuts et, au cas où il s’agit de prestations délivrées dans un pays lié au Luxembourg par un des instruments visés à l’alinéa 1 er ci-dessus, dans la forme et d’après les modalités prévues par ces instruments ».

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La conformité au regard du droit européen de l’exigence d’une autorisation préalable pour des soins hospitaliers à l’étranger a été reconnue notamment par l’arrêt rendu le 23 octobre 2003 par la Cour de Justice des Communautés Européennes dans l’affaire C-56/01, Inizan c/ Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine, en ces termes: « les articles 49 C.E. et 50 C.E. doivent être interprétés en ce sens qu’ ils ne s’opposent pas à la législation d’un État membre (la France dans le cas d’espèce) telle que celle en cause au principal en ce que celle-ci, d’une part, subordonne le remboursement de soins hospitaliers dispensés dans un État membre autre que celui où est établie la caisse de maladie dont relève l’assuré social à l’obtention d’ une autorisation délivrée par cette caisse et, d’autre part, soumet l’octroi de cette autorisation à la condition qu’ il soit établi que celui- ci ne pouvait recevoir sur le territoire de ce dernier État membre les soins appropriés à son état. Pour autant, l’autorisation ne peut être refusée pour ce motif que lorsqu’ un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité pour le patient peut être obtenu en temps opportun sur le territoire de l’ État membre dans lequel il réside ».

L’appelante fait valoir que c’ est à tort que les premiers juges ont retenu que l’autorisation de transfert à l’étranger aurait dû être accordée par la Caisse nationale de santé. Elle soutient que l’intervention chirurgicale au genou gauche de l’assurée était réalisable soit au Luxembourg, soit en Belgique, l’assurée ayant pu bénéficier des soins de santé tant en Belgique, son pays de résidence, qu’au Luxembourg, pays compétent.

C’est toutefois à bon droit que les premiers juges ont décidé que la Caisse nationale de santé doit accorder à l’assurée X l’autorisation de transfert en vue de la prise en charge du traitement médico-chirurgical stationnaire à la C linique Jouvenet à Paris.

En effet, il s’agit en l’ espèce d’apprécier le cas concret de X qui a été victime en 1954 d’ un accident de la circulation très grave et qui depuis lors a dû se soumettre à de multiples interventions chirurgicales. Elle est actuellement âgée de […] ans et elle est suivie médicalement depuis une vingtaine d’années à l’hôpital Jouvenet à Paris. Elle a sollicité déjà en 2011 et en 2012 la prise en charge par la Caisse nationale de santé pour des services de soins à l’hôpital Jouvenet, les autorisations de transferts à l’étranger lui ayant été accordées. Il est constant en cause que les antécédents médicaux de X sont complexes et le contexte orthopédique de la requérante est lourd. En 1991 l’assurée avait bénéficié d’une prothèse totale de la hanche droite, elle avait par la suite dû subir des opérations itératives en raison d’une infection à ce niveau. En janvier 2012 le docteur SORRIAUX lui a réalisé une prothèse totale au niveau de la hanche gauche, au mois de septembre il a procédé à la réalisation d’une ostéosynthèse du fémur et changement du cotyle d’une fracture luxation. S’il est vrai que, tel que prétendu par la partie appelante, il s ’agit actuellement d’une intervention chirurgicale au niveau du genou gauche, il reste acquis que l’équipe du docteur SORRIAUX, consciente des problèmes orthopédiques complexes et des problèmes infectieux de l’assurée, est la meilleure placée pour prendre en charge l’intervention chirurgicale au genou gauche de l’assurée, alors qu’elle a à sa disposition le dossier médical complet de sa patiente. Par conséquent le Conseil supérieur de la sécurité sociale se rallie aux conclusions des premiers juges qui ont retenu que le traitement médico-chirurgical proposé à l’hôpital Jouvenet à Paris est nécessaire et efficace pour soigner une pathologie complexe et grave pouvant porter préjudice de manière durable à la qualité de vie de l ’assurée. Il résulte de ce qui précède que pour cette pathologie complexe un traitement adéquat et une qualité de soins suffisante avec les mêmes chances de succès ne pouvaient être assurés ni au Luxembourg, ni en Belgique.

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Le jugement entrepris est dès lors à confirmer dans la mesure où la Caisse nationale de santé doit accorder à X l’autorisation de transfert en vue de la prise en charge du traitement médico- chirurgical stationnaire à la Clinique Jouvenet à Paris.

Par ces motifs,

le Conseil supérieur de la sécurité sociale,

statuant contradictoirement, sur le rapport oral de sa présidente,

déclare l’appel recevable,

le dit non fondé,

confirme le jugement entrepris du 17 novembre 2014.

La lecture du présent arrêt a été faite à l’audience publique du 29 février 2016 par Madame la Présidente Joséane Schroeder, en présence de Monsieur Francesco Spagnolo, secrétaire.

La Présidente, Le Secrétaire, signé: Schroeder signé: Spagnolo