Le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Quimper le 9 février 2026 (n° RG 25/00157) précise les conditions du cumul, sur une même journée, entre un forfait journalier de prise en charge lourde au titre du bilan de soins infirmiers et un acte technique d’administration de traitement médicamenteux. Il s’inscrit dans un contentieux récurrent opposant les infirmiers libéraux aux organismes d’assurance maladie sur l’interprétation des règles posées par la nomenclature générale des actes professionnels.
Un praticien exerçant à titre libéral dispense, du 3 décembre 2022 au 30 avril 2024, des soins quotidiens à deux patientes atteintes de troubles cognitifs sévères. Pour chacune d’elles, il établit un bilan de soins infirmiers donnant lieu à la facturation d’un forfait de prise en charge lourde, coté BSC. Sur la même journée, il facture également un acte AMI 1.2 correspondant à l’administration d’un traitement médicamenteux par voie orale, assorti d’une majoration d’acte unique, en se prévalant d’une prescription médicale écrite.
À la suite d’un contrôle, l’organisme social notifie au praticien, les 26 et 27 août 2024, deux indus relatifs à ces facturations. Ces notifications sont rectifiées le 2 décembre 2024 pour corriger une erreur matérielle de cotation. La commission de recours amiable, saisie par le praticien, rejette ses contestations le 26 février 2025 et confirme un indu d’un montant total de 918,27 euros. Par requête du 28 mai 2025, l’intéressé porte le litige devant la juridiction de sécurité sociale.
Le demandeur soutient que l’acte d’administration et de surveillance d’un traitement médicamenteux, justifié par une prescription régulière et un avis favorable du médecin conseil au titre de l’entente préalable, demeure distinct des soins liés à la dépendance inclus dans le bilan. Il invoque l’absence d’effet rétroactif de la circulaire du 26 novembre 2024 et se prévaut des indications du logiciel professionnel et de la pratique d’autres caisses.
L’organisme défendeur soutient au contraire que la surveillance médicamenteuse de patients dépendants est déjà incluse dans le périmètre du forfait. Il rappelle que l’article 12 du titre XVI, partie I, de la nomenclature dresse une liste limitative des actes techniques cumulables avec ce forfait, dont l’acte AMI 1.2 ne fait pas partie. La majoration d’acte unique, réservée à l’acte isolé, ne pouvait davantage trouver application en présence d’interventions multiples sur la même journée.
La question soumise à la juridiction est de savoir si l’administration quotidienne d’un traitement médicamenteux, prescrite à un patient placé sous bilan de soins infirmiers pour prise en charge lourde, peut donner lieu à une facturation distincte au titre d’un acte AMI 1.2 ou si elle se trouve absorbée par le forfait journalier.
Le tribunal rejette le recours et confirme l’indu. Il retient que le forfait couvre l’ensemble des soins quotidiens liés à la dépendance, en ce compris la sécurisation de la prise médicamenteuse, et que l’article 12 du titre XVI ne permet pas le cumul invoqué.
I. Une stricte délimitation du périmètre de la facturation forfaitaire des soins de dépendance
A. L’absorption de la surveillance médicamenteuse dans le forfait journalier
La juridiction quimpéroise rappelle d’abord le fondement du contentieux. L’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale subordonne la prise en charge des actes à leur inscription sur une liste, dont les conditions de remboursement obéissent à des règles précises. Cette inscription ” peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation “ (article L. 162-1-7, I, alinéa 1, du code de la sécurité sociale).
La nomenclature constitue ainsi le cadre normatif applicable. Son article 5, c, n’autorise le remboursement que des actes effectués personnellement par l’auxiliaire médical, ” sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative “ et qu’ils relèvent de sa compétence. Cette double condition encadre l’ensemble des facturations transmises à l’assurance maladie.
La logique forfaitaire imposée par le bilan de soins infirmiers absorbe les soins relevant de la continuité de la vie quotidienne du patient dépendant. Une jurisprudence parallèle énonce que ” la cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle “ (CA Montpellier, 19 février 2026, n° 20/00262). La distribution médicamenteuse à un patient atteint de troubles cognitifs sévères constitue précisément l’une de ces actions de sécurisation comprises dans le forfait.
L’argumentation tirée de la prescription médicale et de l’absence d’opposition du médecin conseil est écartée. La prescription conditionne la légitimité médicale des soins, sans préjuger de leur régularité tarifaire. L’entente préalable favorable porte sur la justification clinique, non sur les règles administratives de cumul qui s’imposent à l’auxiliaire médical.
B. Le caractère exhaustif de la liste dérogatoire des actes cumulables
L’article 12 du titre XVI, partie I, autorise par exception certains actes techniques à se cumuler avec le forfait. Cette dérogation revêt un caractère strictement énumératif et ne saurait être étendue à des actes qui n’y figurent pas. L’acte AMI 1.2 d’administration d’un traitement médicamenteux et de surveillance des effets thérapeutiques ne fait pas partie de cette liste.
Les juges relèvent à ce titre que les indications du logiciel professionnel, lorsqu’elles renvoient à des actes techniques, visent précisément les actes énumérés au II de l’article 12. Le simple fait qu’un acte porte une cotation AMI dans le référentiel ne suffit pas à le rendre éligible au cumul avec le forfait. Seule l’inscription expresse dans la liste dérogatoire ouvre la possibilité d’une facturation distincte.
La majoration d’acte unique connaît la même limite. Elle suppose, par définition, un acte isolé réalisé au domicile du patient ou au cabinet. En présence d’une prise en charge globale, comportant plusieurs passages quotidiens, le caractère isolé fait défaut et la majoration ne peut être appliquée.
Cette rigueur n’est pas isolée. Il a été jugé que ” le professionnel de santé doit justifier, à la date des soins litigieux, d’une prescription médicale régulière, sous peine de voir les soins accomplis ne pas donner lieu à prise en charge au titre de l’assurance maladie “ (CA Montpellier, 19 février 2026, n° 20/00262). Le respect des règles de cumul conditionne la prise en charge, indépendamment de la réalité matérielle des soins effectivement dispensés.
II. Une consolidation des règles de cumul opposables au professionnel de santé
A. L’indifférence des tolérances pratiquées par d’autres organismes
Le praticien invoquait la circonstance que d’autres caisses validaient un mode de facturation identique au sien. L’argument est écarté. La conformité à la nomenclature s’apprécie au regard du texte applicable, et non des pratiques tolérées par tel ou tel organisme local.
Cette position prolonge une jurisprudence stable. La rigueur du contrôle de facturation a déjà conduit à condamner un infirmier libéral au remboursement de plus de deux cent vingt-sept mille euros au titre de pratiques non conformes à la prescription et à la nomenclature (CA Bordeaux, 11 avril 2019, n° 16/06569). L’indu de facturation revêt un caractère objectif et ne suppose ni intention ni faute du professionnel.
La défense tirée des indications du logiciel professionnel et des pratiques d’autres caisses se heurte au même principe. La déclaration selon laquelle ” la NGAP n’a pas d’interprétation stricte, chaque caisse à ses directives “ (CA Montpellier, 19 février 2026, n° 20/00262) ne constitue qu’une opinion exprimée en réunion, dépourvue de valeur normative. Elle ne saurait remettre en cause les règles communes de cumul fixées par la nomenclature.
L’avis favorable du médecin conseil au titre de l’entente préalable ne modifie pas davantage la solution. Une jurisprudence constante retient qu’” une entente préalable est inopérante dès lors qu’elle porte sur des actes non inscrits à la nomenclature, qu’elle dépasse les quotas autorisés, qu’elle n’est pas conforme à la procédure “ (CA Montpellier, 19 février 2026, n° 20/00262). La justification médicale et la régularité tarifaire relèvent de deux ordres distincts qui ne se compensent pas.
B. La valeur seulement interprétative de la circulaire du 26 novembre 2024
Le demandeur soutenait enfin que la circulaire du 26 novembre 2024 ne pouvait s’appliquer rétroactivement à des actes facturés antérieurement. L’argument est rejeté. La circulaire ne crée pas une règle nouvelle de non-cumul, elle se borne à expliciter une règle déjà inscrite à l’article 12 du titre XVI de la nomenclature.
La distinction entre texte créateur et texte interprétatif emporte une conséquence essentielle. Le texte interprétatif s’incorpore au texte initial qu’il explicite, et s’applique aux faits antérieurs à sa publication dès lors qu’il ne fait que clarifier une norme préexistante. La portée temporelle de la circulaire ne pouvait donc être limitée aux seuls actes postérieurs à novembre 2024.
Cette approche conforte la sécurité juridique du système de remboursement. Elle évite que la pluralité des interprétations locales ne fasse échec à l’application uniforme de la nomenclature sur l’ensemble du territoire. Elle pèse, en revanche, sur le professionnel libéral, tenu d’une lecture stricte et anticipée des règles tarifaires applicables à son activité.
La décision quimpéroise prolonge ainsi un mouvement jurisprudentiel marqué par la sévérité à l’égard des facturations cumulatives non expressément autorisées. Dans une espèce voisine relative à une double facturation d’actes infirmiers, il a été retenu que les explications du praticien ” échouent à démontrer qu’elle n’a pas facturé deux fois les mêmes actes “ et que l’indu correspondant doit être confirmé (CA Poitiers, 12 février 2026, n° 22/00097). La logique forfaitaire, par nature globale, n’admet de cumul qu’à concurrence de la liste limitative prévue par la nomenclature, et toute initiative tarifaire contraire expose le professionnel à la répétition de l’indu sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
Fondements juridiques
Article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale En vigueur
I.-La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social ou dans une société de téléconsultation définie à l’article L. 4081-1 du code de la santé publique, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, dans le cadre d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut être provisoire dans des conditions fixées par décret et faire l’objet d’une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois, dans la limite de dix-huit mois. Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.
II.-La demande d’inscription de l’acte ou de la prestation est adressée par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pour avis à la Haute Autorité de santé. Cet avis porte sur l’évaluation du service attendu ou du service rendu de l’acte ou de la prestation qui lui est soumis ainsi que, le cas échéant, sur les actes existants dont l’évaluation pourrait être modifiée en conséquence. Il mentionne également si nécessaire les conditions tenant à des indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient et des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. A la demande du collège, l’avis de la Haute Autorité de santé peut être préparé par la commission spécialisée mentionnée à l’article L. 165-1. Cet avis est transmis à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie dans un délai de six mois à compter du dépôt de la demande.
Peuvent proposer à la Haute Autorité de santé de s’autosaisir de l’évaluation du service attendu ou du service rendu d’un acte ou d’une prestation, selon des modalités définies par voie réglementaire :
1° Les conseils nationaux professionnels mentionnés à l’article L. 4021-3 du code de la santé publique ;
2° Les associations d’usagers agréées au titre de l’article L. 1114-1 du même code ;
3° L’exploitant, au sens du I de l’article L. 165-1-1-1 du présent code, d’un produit de santé mentionné aux articles L. 5211-1 ou L. 5221-1 du code de la santé publique, lorsque ce produit est, d’une part, porteur de l’action thérapeutique ou diagnostique de l’acte à évaluer et, d’autre part, à usage collectif.
III.-L’Union nationale des caisses d’assurance maladie saisit le Haut Conseil des nomenclatures chargé de procéder à la description ainsi qu’à la hiérarchisation des actes et des prestations institué au IV et lui transmet l’avis de la Haute Autorité de santé.
Le Haut Conseil des nomenclatures établit un rapport relatif à la description et à la hiérarchisation de l’acte ou de la prestation qui lui est soumis en tenant compte des enjeux de pertinence médicale. Ce rapport est remis, dans un délai de six mois, à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, après avis simple de la commission mentionnée au V compétente pour la profession de médecin.
IV.-Le Haut Conseil des nomenclatures est chargé :
1° De proposer à la commission mentionnée au V compétente pour la profession de médecin une méthodologie de description et de hiérarchisation des actes et prestations ;
2° D’étudier les actes et les prestations qui lui sont soumis par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie en vue de les décrire et de les hiérarchiser conformément à la méthodologie mentionnée au 1°.
Le Haut Conseil des nomenclatures est composé d’un nombre égal de médecins libéraux et de praticiens hospitaliers, ainsi que des personnes qualifiées nommées dans des conditions déterminées par décret. Un représentant de la Haute Autorité de santé, un représentant des patients ainsi que le président de la commission mentionnée au V compétente pour la profession de médecins assistent à ses travaux.
Le Haut Conseil des nomenclatures remet chaque année un rapport d’activité après consultation de l’ensemble des acteurs impliqués dans la hiérarchisation. Ce rapport est rendu public.
Le secrétariat est assuré par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.
V.-Des commissions compétentes pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d’assurance maladie sont régis par une convention mentionnée à l’article L. 162-14-1 sont chargées du suivi de l’activité de hiérarchisation.
Ces commissions, présidées par une personnalité désignée d’un commun accord par leurs membres, sont composées paritairement de représentants des syndicats représentatifs des professionnels de santé et de représentants de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. Un représentant de l’Etat assiste à leurs travaux.
La commission compétente pour la profession des médecins est tenue informée des travaux du Haut Conseil des nomenclatures, qui lui adresse ses rapports. Elle valide la proposition de méthodologie de description et de hiérarchisation des actes et prestations du Haut Conseil des nomenclatures. Elle émet également un avis sur les rapports du Haut Conseil des nomenclatures relatifs à la description et à la hiérarchisation de l’acte ou de la prestation dans un délai défini par décret.
Pour les autres professions, les commissions déterminent les règles de hiérarchisation des actes de leurs professions.
VI.-Par dérogation au III, les actes cliniques et les actes effectués par les biologistes-responsables et biologistes coresponsables mentionnés aux articles L. 6213-7 et L. 6213-9 du code de la santé publique sont inscrits par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie après avis de la commission compétente pour leur profession.
VII.-Les conditions d’inscription d’un acte ou d’une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, après avis de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire et après avis, le cas échéant, de la Haute Autorité de santé lorsque la décision porte sur l’évaluation du service attendu ou du service rendu d’un acte ou d’une prestation. Les décisions d’inscription de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
VIII.-Tout acte ou prestation inscrit fait l’objet d’un examen en vue d’une nouvelle hiérarchisation, dans les conditions prévues aux alinéas précédents, dans les cinq ans qui suivent l’entrée en vigueur de la décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.
VIII bis.-Par dérogation au VIII, il peut être procédé à tout moment à l’adaptation de la hiérarchisation ou à la radiation d’un acte, d’une prestation ou d’un groupe d’actes ou de prestations lorsqu’il apparaît que leurs conditions de production ou de réalisation ont évolué de manière significative.
Cette adaptation est engagée à la demande du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ou des conseils nationaux professionnels et des commissions compétentes pour chaque profession. La procédure applicable est définie par voie réglementaire.
VIII ter.-Avant le 31 décembre de chaque année, un avenant à la convention mentionnée à l’article L. 162-5 est négocié afin de déterminer les tarifs afférents aux actes et aux prestations ayant fait l’objet d’une nouvelle hiérarchisation au cours de l’année.
IX.-Les conditions d’application du présent article sont précisées par décret en Conseil d’Etat.
Si l’inscription d’un acte, d’une prestation, d’un ou de plusieurs groupes d’actes ou d’un ou de plusieurs groupes de prestations dans la liste établie ou sa révision n’a pas été traduite dans la convention mentionnée à l’article L. 162-5 dans un délai de six mois à compter de la transmission à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie de l’évaluation technique permettant la hiérarchisation des actes et des prestations concernées dans les conditions prévues au présent article, leur prise en charge ou leur remboursement est défini par voie réglementaire sur proposition du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.
Article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale En vigueur
I.-A.-En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-22-19, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 162-52 ;
2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,
l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque l’inobservation des règles constatée est constitutive d’une fraude du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.
B.-Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce.
II.-L’indu mentionné au A du I peut, lorsque l’inobservation de ces règles est révélée par l’analyse d’une partie de l’activité du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l’activité donnant lieu à prise en charge de l’assurance maladie, à l’issue d’une procédure contradictoire entre l’organisme d’assurance maladie chargé du recouvrement de l’indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.
Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l’accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, son montant est opposable aux deux parties.
III.-Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.
Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article L. 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.
IV.-Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application du présent article.
