Le tribunal judiciaire de Grenoble, statuant en matière sociale le 9 décembre 2025, a examiné un litige relatif à une demande d’exonération du ticket modérateur. Un assuré, atteint d’une dysplasie de la hanche non inscrite sur la liste réglementaire, sollicitait cette exonération au titre d’une affection longue durée hors liste. La caisse primaire d’assurance maladie avait rejeté sa demande, estimant que les conditions légales n’étaient pas réunies. Le juge devait donc déterminer si l’affection de l’assuré ouvrait bien droit à cette prise en charge spécifique. Le tribunal a fait droit à la demande de l’assuré en accordant l’exonération pour une durée de vingt ans.
La vérification rigoureuse des conditions légales de l’ALD hors liste
Le cadre juridique de l’exonération est strictement défini par le code de la sécurité sociale. L’article L.160-14 prévoit que la suppression du ticket modérateur pour une affection hors liste est subordonnée à deux conditions cumulatives. Il faut une « affection grave caractérisée » ou plusieurs affections entraînant « un état pathologique invalidant ». Cette affection doit en outre nécessiter « un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse » (article L.160-14 du code de la sécurité sociale). Le décret du 22 décembre 2008 précise ces notions en exigeant un traitement supérieur à six mois et un coût particulièrement élevé. La jurisprudence rappelle que « l’exonération du ticket modérateur doit être accordée au malade reconnu atteint d’une affection qui, bien que non inscrite sur la liste […] comporte un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse » (Soc. 23 janv. 1992, n°89-19.034). Le juge procède donc à un examen concret de chaque critère au regard des éléments du dossier.
L’appréciation souveraine du juge sur le caractère coûteux de la thérapeutique
Le juge opère une distinction nette entre les outils d’instruction et les critères contraignants. En l’espèce, le médecin-conseil de la caisse avait appliqué un critère issu d’une circulaire administrative. Ce texte propose de retenir un « panier de soins prévisible » considéré comme coûteux s’il comporte trois éléments parmi cinq listés. Le tribunal écarte l’application automatique de ce critère au motif qu’il « ne s’impose pas au juge ». La circulaire est qualifiée de « non impérative » et ayant pour simple objectif de « proposer un arbre décisionnel ». Le juge réaffirme ainsi son pouvoir souverain d’appréciation des preuves. Il n’est pas lié par les grilles d’analyse internes de l’administration, même lorsqu’elles émanent du contrôle médical. Cette analyse permet de préserver l’équité au cas par cas face à une approche potentiellement trop rigide.
La concrétisation des conditions légales par une approche globale des soins
Le tribunal procède à une évaluation in concreto de la situation médicale et financière de l’assuré. Il constate d’abord que la première condition est remplie, l’affection entraînant un « état pathologique invalidant » reconnu par le médecin-conseil. S’agissant du traitement prolongé, sa durée prévisible supérieure à six mois est également admise. Pour apprécier le caractère « particulièrement coûteux », le juge dresse un inventaire des thérapeutiques nécessaires. L’assuré doit suivre un traitement médicamenteux régulier, porter des chaussures et semelles orthopédiques, et bénéficier de kinésithérapie. Il se fonde notamment sur l’avis du médecin-consultant désigné par le tribunal, qui a estimé que les conditions étaient remplies. L’attention se porte particulièrement sur le coût des chaussures orthopédiques sur mesure, évalué entre cinq cents et six cents euros la paire. Cette approche globale et concrète permet de satisfaire aux exigences légales sans se cantonner à un décompte arithmétique d’actes.
La portée de cette décision est significative en matière de droit social et de procédure. Elle rappelle avec force l’autonomie du pouvoir judiciaire face aux instructions administratives. Les circulaires, même émanant de l’assurance maladie, ne lient pas le juge dans son appréciation des conditions légales. Cette position garantit une adaptation du droit aux situations individuelles complexes. La décision opère également une interprétation extensive mais justifiée de la notion de thérapeutique coûteuse. Elle considère que des dépenses importantes et répétées pour un équipement essentiel, comme des chaussures orthopédiques, peuvent caractériser à elles seules le coût particulier. Enfin, le jugement illustre le rôle probatoire décisif de l’expertise médicale judiciaire. L’avis du médecin-consultant, sollicité par le tribunal, a pesé de manière déterminante dans la solution retenue, confirmant la valeur de ce moyen d’instruction dans les litiges techniques de prise en charge.
