Introduction
Depuis la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, dite loi Kouchner, le droit français de la responsabilité médicale repose sur une distinction fondamentale : d’un côté, la responsabilité pour faute des professionnels et établissements de santé régie par le I de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique ; de l’autre, l’indemnisation par la solidarité nationale, confiée à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), prévue par le II du même article.
Au cœur de ce second mécanisme se niche une notion aussi essentielle que malléable : l’anormalité du dommage. C’est elle qui, combinée au critère de gravité fixé par l’article D. 1142-1 du code de la santé publique, détermine si un accident médical non fautif — aléa thérapeutique, affection iatrogène ou infection nosocomiale — ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale.
Or, depuis 2022, la Cour de cassation et le Conseil d’État ont considérablement précisé les contours de cette condition d’anormalité, construisant une grille d’analyse à deux branches — alternative et non cumulative — dont la clarification la plus récente, rendue par la première chambre civile le 15 octobre 2025, constitue un arrêt de principe structurant pour l’ensemble du contentieux.
Le présent article se propose d’analyser en profondeur la notion d’anormalité du dommage médical, telle qu’elle a été redéfinie par les hautes juridictions entre 2022 et 2026, d’en exposer les deux critères alternatifs, et d’en mesurer les conséquences pratiques pour les victimes, les praticiens et les assureurs.
I. La construction jurisprudentielle du critère d’anormalité : des principes directeurs aux applications concrètes
I.A. Le double critère alternatif posé par la Cour de cassation
La condition d’anormalité du dommage a été substantiellement redéfinie par un arrêt fondateur de la première chambre civile de la Cour de cassation du 6 avril 2022 (n° 21-12.825, Publié au Bulletin). La haute juridiction y énonce une formule qui sera reprise dans tous les arrêts ultérieurs :
« La condition d’anormalité du dommage doit être regardée comme remplie lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé, par sa pathologie, de manière suffisamment probable en l’absence de traitement et que, dans le cas contraire, les conséquences de l’acte médical ne peuvent être considérées comme anormales sauf si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. »
Cette formule dégage deux hypothèses alternatives dans lesquelles l’anormalité du dommage est caractérisée :
Première hypothèse — le dommage subi est notablement plus grave que celui auquel le patient était exposé par l’évolution naturelle de sa pathologie. Il s’agit d’un raisonnement contrefactuel : le juge doit comparer l’état de santé effectif du patient après l’acte médical avec l’état qui aurait été le sien en l’absence de cet acte. Si l’écart est suffisamment significatif, l’anormalité est constituée.
L’arrêt du 6 avril 2022 y ajoute une précision temporelle déterminante : « Les conséquences de l’acte médical peuvent être notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé, par sa pathologie, de manière suffisamment probable en l’absence de traitement si les troubles présentés, bien qu’identiques à ceux auxquels il était exposé par l’évolution prévisible de sa pathologie, sont survenus prématurément. Dans ce cas, une indemnisation ne peut être due que jusqu’à la date à laquelle les troubles seraient apparus en l’absence de survenance de l’accident médical. »
Ainsi, même lorsque l’accident médical produit les mêmes troubles que ceux qu’aurait engendrés la pathologie, l’anormalité peut être retenue si ces troubles sont apparus plus tôt que prévu — mais l’indemnisation est alors limitée à la période d’anticipation.
Seconde hypothèse — lorsque les conséquences de l’acte ne sont pas plus graves que l’évolution prévisible de la pathologie, l’anormalité peut néanmoins être retenue si la probabilité de survenance du dommage était faible. Le raisonnement se déplace alors de la gravité comparative vers la probabilité statistique du risque réalisé.
I.B. L’application cumulative prohibée : l’arrêt du 15 octobre 2025
La distinction entre ces deux branches a longtemps été source de confusion dans la pratique judiciaire. Certaines cours d’appel appliquaient les deux critères de façon cumulative, exigeant à la fois que les conséquences soient plus graves et que la probabilité soit faible — ce qui revenait à vider de sa substance le premier critère.
C’est cette erreur de droit que censure la première chambre civile dans son arrêt du 15 octobre 2025 (n° 24-14.186, Publié au Bulletin). La Cour y affirme avec une netteté particulière :
« Le caractère d’anormalité du dommage au sens de l’article L. 1142-1, II, du code de la santé publique, ouvrant droit à l’indemnisation d’un accident médical au titre de la solidarité nationale est rempli :
— soit, lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ;
— soit, dans le cas contraire, si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible.
Viole le texte la cour d’appel qui a appliqué ces critères de façon cumulative et non alternative. »
L’espèce concernait une patiente ayant subi une ablation de l’œsophage avec remplacement par l’estomac, à la suite de laquelle elle avait présenté une lésion de la trachée. La cour d’appel de Paris avait rejeté l’indemnisation au motif que, si la plaie trachéale survenait dans 1 à 2 % des cas, cette plaie ne représentait qu’une part minoritaire dans la dégradation respiratoire. En d’autres termes, elle avait appliqué le second critère (probabilité faible) en y intégrant subrepticement des considérations relevant du premier (gravité comparative), ce que la Cour de cassation sanctionne comme une violation de la loi.
Cette clarification est d’une importance pratique considérable : elle signifie que, même si les conséquences de l’acte ne sont pas plus graves que l’évolution naturelle de la maladie, le patient peut être indemnisé si le risque qui s’est réalisé était statistiquement faible. Autrement dit, un dommage qui n’est pas « plus grave » que ce qui était attendu peut néanmoins ouvrir droit à réparation s’il résulte d’un risque rare — ce que la pratique regroupe sous le vocable d’« accident médical non fautif à probabilité faible ».
Le même raisonnement est confirmé par la première chambre civile dans un arrêt du 14 mai 2025 (n° 23-23.548), qui casse une décision de la cour d’appel de Douai pour une erreur similaire d’application cumulative. L’espèce concernait une patiente ayant subi une intervention bariatrique de type « by-pass » en 2010, à la suite de laquelle elle avait présenté des fistules ayant nécessité des colostomies. La cour d’appel de renvoi avait rejeté l’indemnisation en exigeant cumulativement la preuve d’une probabilité faible et de conséquences plus graves, ce que censure la Cour de cassation. Cette décision illustre la persistance, dans la pratique des juridictions du fond, d’une confusion entre les deux branches du critère d’anormalité, que la haute juridiction s’emploie à corriger avec constance.
II. La mise en œuvre du critère d’anormalité devant les deux ordres de juridiction
II.A. Le seuil de probabilité faible et l’articulation avec le critère de gravité
Si l’anormalité constitue la condition qualitative d’accès à la solidarité nationale, la gravité en est la condition quantitative. L’article D. 1142-1 du code de la santé publique fixe le taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique (AIPP) à 24 %, tout en prévoyant des critères alternatifs tenant à la durée de l’arrêt temporaire des activités professionnelles ou à celle du déficit fonctionnel temporaire.
La question de l’articulation entre anormalité et gravité a été précisée par la première chambre civile dans un arrêt du 14 décembre 2022 (n° 21-23.032, Publié au Bulletin). La Cour y énonce que la précision jurisprudentielle selon laquelle, pour apprécier le caractère faible du risque, il convient de « prendre en compte la probabilité de survenance d’un événement du même type que celui qui a causé le dommage et entraînant une invalidité grave ou un décès », ne vise qu’à identifier la probabilité d’un dommage comparable à celui subi par le patient, et n’affecte pas la condition autonome de gravité, laquelle est exclusivement déterminée par les articles L. 1142-1, II, et D. 1142-1.
En d’autres termes, la condition de gravité est absolue et objective, fixée par décret ; la notion de « probabilité faible », qui intègre le concept de dommage grave, n’est qu’un outil d’appréciation de l’anormalité et ne saurait servir à relever ou abaisser le seuil de gravité.
Le Conseil d’État a adopté une approche convergente. Dans une décision du 26 juin 2023 (n° 465640), les cinquième et sixième chambres réunies rappellent que l’ONIAM doit assurer la réparation des dommages à la double condition qu’ils présentent un caractère d’anormalité au regard de l’état de santé du patient comme de l’évolution prévisible de celui-ci, et que leur gravité excède le seuil défini à l’article D. 1142-1. La formulation est identique à celle retenue par la Cour de cassation.
S’agissant de l’appréciation quantitative de la probabilité faible, la cour administrative d’appel de Nancy, dans un arrêt du 6 décembre 2022 (n° 19NC02261), a considéré qu’une probabilité inférieure à 5 % constitue une probabilité faible de nature à caractériser l’anormalité. Cette référence au seuil de 5 % est également retenue par la cour administrative d’appel de Bordeaux dans un arrêt du 18 avril 2024 (n° 19BX03850, C+), qui confirme cette approche en précisant : « Une probabilité de survenance du dommage inférieure ou égale à 5 % présente le caractère d’une probabilité faible, de nature à justifier la mise en œuvre de la solidarité nationale. »
Le Conseil d’État, dans une décision récente du 16 avril 2026 (n° 501779), a réaffirmé ces principes en rappelant que « la condition d’anormalité du dommage prévue par le II de l’article L. 1142-1 doit notamment être regardée comme remplie lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ». Dans le même sens, le Conseil d’État a confirmé sa jurisprudence par une décision du 21 avril 2026 (n° 496031, C+).
II.B. Le concours entre faute médicale et aléa thérapeutique : l’arrêt du 24 avril 2024
L’une des questions les plus délicates du contentieux de l’anormalité concerne l’hypothèse, fréquente en pratique, où une faute médicale et un aléa thérapeutique coexistent dans la production du dommage. La Cour de cassation a apporté une réponse structurante dans un arrêt de la première chambre civile du 24 avril 2024 (n° 23-11.059, Publié au Bulletin).
Dans cette affaire, une patiente avait subi une exploration chirurgicale au cours de laquelle le chirurgien avait commis une faute en perforant un organe, ce qui avait augmenté le risque de survenue d’un accident médical non fautif. La Cour énonce un principe de concours qui préserve l’intérêt des victimes :
« Dans l’hypothèse où un accident médical non fautif est à l’origine de conséquences dommageables mais où une faute a augmenté les risques de sa survenue et fait perdre une chance à la victime d’y échapper, un tel accident ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale si ses conséquences remplissent les conditions posées au II de l’article L. 1142-1 du même code, l’indemnité due par l’ONIAM étant réduite du montant de celle mise, le cas échéant, à la charge du responsable de la perte de chance. »
Cette solution est particulièrement protectrice des victimes : alors même qu’une faute est établie, l’ONIAM demeure tenu d’indemniser l’intégralité du dommage dès lors que les conditions d’anormalité et de gravité sont réunies — le responsable de la faute ne supportant que la fraction correspondant à la perte de chance, et l’ONIAM supportant le solde. Cette articulation entre faute et solidarité nationale a été reprise par la cour administrative d’appel de Douai dans un arrêt du 22 janvier 2024 (n° 22DA02647), qui s’inscrit dans la même logique de complémentarité.
La cour administrative d’appel de Paris, dans un arrêt du 16 mars 2026 (n° 24PA00363), a également confirmé que « si les dispositions de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique réservent l’indemnisation par l’ONIAM au titre de la solidarité nationale aux dommages qui ne sont pas la conséquence directe de fautes commises par les personnes responsables d’un dommage en vertu du I du même article, elles n’excluent toute indemnisation par l’office que si le dommage est entièrement la conséquence directe d’un fait engageant leur responsabilité. Dans l’hypothèse où un accident médical non fautif est à l’origine de conséquences dommageables mais où une faute commise par une personne mentionnée au I de l’article L. 1142-1 a augmenté les risques de sa survenue … l’accident non fautif ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale si ses conséquences remplissent les conditions posées au II de l’article L. 1142-1. »
Ainsi, l’articulation entre les deux régimes — responsabilité pour faute et solidarité nationale — est désormais clarifiée : la faute, même partielle, n’évince pas l’ONIAM, qui demeure le garant ultime de la réparation intégrale des préjudices corporels. Cette solution, protectrice des victimes, permet d’éviter les angles morts indemnitaires dans lesquels la preuve d’une faute, bien qu’insuffisante à fonder une responsabilité intégrale, priverait le patient de tout recours au titre de la solidarité nationale.
Il convient enfin de souligner que la jurisprudence la plus récente, notamment l’arrêt du 15 octobre 2025, confirme la volonté des hautes juridictions de construire un régime d’indemnisation cohérent et prévisible. En consacrant le caractère alternatif des critères d’anormalité et en censurant les applications cumulatives, la Cour de cassation et le Conseil d’État garantissent que les victimes d’accidents médicaux non fautifs ne se heurtent pas à des exigences probatoires excessives, tout en préservant l’équilibre financier d’un système de solidarité nationale qui indemnise chaque année plusieurs milliers de patients.
Conclusion
En l’espace de quatre années, de 2022 à 2026, la Cour de cassation et le Conseil d’État ont profondément restructuré la notion d’anormalité du dommage médical. L’apport le plus significatif de cette construction jurisprudentielle tient à la consécration du caractère alternatif des deux critères d’anormalité : gravité comparative par rapport à l’évolution prévisible de la pathologie, d’une part ; faible probabilité de survenance du risque, d’autre part.
Cette grille de lecture, dont l’arrêt du 15 octobre 2025 constitue le point d’orgue, offre désormais aux praticiens du droit et aux victimes un cadre prévisible et cohérent pour l’engagement de la solidarité nationale. La fixation d’un seuil indicatif de probabilité faible à 5 %, la clarification de l’articulation entre faute et aléa, et l’harmonisation des jurisprudences judiciaire et administrative confèrent à cette matière, longtemps réputée incertaine, une lisibilité nouvelle.
Reste que l’appréciation concrète de l’anormalité demeure, par essence, une question de fait soumise à l’office souverain des juges du fond — et que chaque accident médical, par sa singularité clinique, continuera d’appeler un examen individualisé, sous le contrôle vigilant de la Cour de cassation et du Conseil d’État.
En pratique, le juge saisi d’une demande d’indemnisation au titre de la solidarité nationale devra successivement vérifier que l’accident médical est directement imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins, qu’aucune faute n’engage la responsabilité du professionnel ou de l’établissement, que le dommage présente un caractère d’anormalité au regard des critères alternatifs dégagés par la jurisprudence, et que le seuil de gravité de l’article D. 1142-1 est atteint. Cette quadruple condition, si elle peut paraître exigeante, constitue en réalité un filtre protecteur qui garantit que la solidarité nationale n’intervienne que dans les hypothèses où l’équité commande une prise en charge collective du risque médical.
La cohérence désormais acquise entre les jurisprudences judiciaire et administrative constitue un atout majeur pour les praticiens du droit de la santé. Avocats, magistrats, assureurs et experts médicaux disposent d’une grille de lecture commune, valable quel que soit l’ordre de juridiction compétent — tribunal judiciaire ou tribunal administratif — ce qui n’était pas le cas avant les arrêts de principe de 2022. Cette unification du droit de l’anormalité, parachevée par l’arrêt du 15 octobre 2025, participe de la sécurité juridique à laquelle aspirent légitimement les victimes d’accidents médicaux.
Pour le cabinet Kohen Avocats, la maîtrise de cette grille jurisprudentielle est essentielle dans le traitement des dossiers de dommage corporel soumis aux commissions de conciliation et d’indemnisation (CCI) comme aux juridictions. L’analyse de l’anormalité du dommage, en particulier l’appréciation du caractère alternatif des deux critères et la détermination du seuil de probabilité faible, constitue un levier déterminant pour obtenir une indemnisation au titre de la solidarité nationale lorsque la responsabilité pour faute ne peut être engagée.
Article rédigé le 29 juillet 2026 par le cabinet Kohen Avocats, à partir de l’analyse de 12 décisions de justice et de 2 textes législatifs et réglementaires obtenus via les bases officielles Judilibre, Légifrance et CETAT.
Références citées
- Article L. 1142-1 du code de la santé publique
- Article D. 1142-1 du code de la santé publique
- Cass. 1re civ., 6 avril 2022, n° 21-12.825, Publié au Bulletin
- Cass. 1re civ., 14 décembre 2022, n° 21-23.032, Publié au Bulletin
- Cass. 1re civ., 24 avril 2024, n° 23-11.059, Publié au Bulletin
- Cass. 1re civ., 14 mai 2025, n° 23-23.548
- Cass. 1re civ., 15 octobre 2025, n° 24-14.186, Publié au Bulletin
- CE, 5e-6e ch. réunies, 26 juin 2023, n° 465640
- CE, 5e ch., 16 avril 2026, n° 501779
- CE, 5e-6e ch. réunies, 21 avril 2026, n° 496031, C+
- CAA Nancy, 3e ch., 6 décembre 2022, n° 19NC02261
- CAA Bordeaux, 2e ch., 18 avril 2024, n° 19BX03850, C+
- CAA Douai, 2e ch., 22 janvier 2024, n° 22DA02647
- CAA Paris, 3e ch., 16 mars 2026, n° 24PA00363
Transmettez les pièces de votre dossier au cabinet. Maître Hassan KOHEN vous répond personnellement sous 24 heures avec une première analyse stratégique.
