Le 12 juin 2026, la Cour d’appel d’Aix-en-Provence (chambre 1-3, n°21/08572) a statué sur le litige opposant un assuré à son assureur au sujet de la mise en œuvre d’une garantie incapacité permanente par accident. Le contrat d’assurance souscrit par l’assuré prévoyait une couverture en cas d’incapacité permanente consécutive à un accident, défini comme » toute atteinte corporelle non intentionnelle […] provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure « .
Les faits sont les suivants. Le 21 mars 2019, l’assuré, principal de collège, a subi un accident vasculaire cérébral et un infarctus du myocarde. Il a sollicité la garantie de son assureur. Ce dernier a refusé, considérant que l’événement relevait d’une maladie et non d’un accident au sens contractuel. Par jugement du 15 avril 2021, le tribunal judiciaire de Toulon a condamné l’assureur à exécuter le contrat et à mettre en œuvre la garantie. L’assureur a interjeté appel ; l’assuré a formé appel incident pour obtenir des dommages et intérêts pour résistance abusive.
La question de droit posée à la cour était la suivante : dans quelles conditions un événement médical d’origine multifactorielle, mêlant stress professionnel et état pathologique antérieur, peut-il être qualifié d’accident au sens des clauses contractuelles, et quel est le rôle de l’expertise diligentée par l’assureur pour apprécier cette qualification à la suite d’une première décision de justice ?
La cour d’appel a infirmé le jugement, débouté l’assuré de toutes ses demandes et rejeté la demande de dommages et intérêts. Elle a considéré que la preuve d’une cause extérieure soudaine n’était pas rapportée et que l’expertise médicale ordonnée par l’assureur était régulière et opposable.
I. L’exigence d’une cause extérieure comme condition de la qualification d’accident
A. La distinction entre maladie et accident au regard de l’origine de l’atteinte corporelle
La Cour d’appel d’Aix-en-Provence rappelle que la garantie contractuelle ne joue que pour un accident, lequel suppose » toute atteinte corporelle non intentionnelle de votre part et provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure subie par vous « . Elle vérifie donc en priorité l’existence de cette cause extérieure. En l’espèce, l’atteinte corporelle (AVC et infarctus) n’est pas contestée, mais son origine est discutée. Les experts mandatés par l’assureur concluent que l’infarctus du myocarde à coronaires saines résulte d’un état antérieur » de nature ‘maladie’, découvert à l’occasion de l’événement « . L’AVC est ainsi en lien avec un processus pathologique antérieur, non avec un événement brutal et externe. La cour écarte donc la qualification d’accident. Cette approche est conforme à la jurisprudence constante sur la nécessité d’une cause extérieure soudaine pour caractériser l’accident. Elle rejoint la définition retenue dans d’autres contentieux d’assurance : » l’accident est défini comme ‘toute atteinte corporelle non intentionnelle […] provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure subie par vous’ « (Cour d’appel d’Aix-en-Provence, 30 avril 2025, n°23/06005).
B. Le rejet de la thèse de l’assuré sur le stress comme cause extérieure
L’assuré soutenait que le stress psychique intense subi au travail (harcèlement d’un parent d’élève, contexte anxiogène) constituait la cause extérieure soudaine de son accident cardio-vasculaire. La cour écarte cet argument en relevant que » si le stress psychique subi […] pourrait être à l’origine de son infarctus du myocarde à coronaires saines, les éléments médicaux de l’espèce ne permettent pas de le considérer comme la cause extérieure dont l’action soudaine serait à l’origine de l’AVC « . Elle distingue ainsi le stress chronique, facteur de risque pathologique, de l’action soudaine d’une cause extérieure requise par le contrat. L’imputabilité au service reconnue par l’administration n’est pas opposable à l’assureur, en vertu de la clause contractuelle qui écarte » toute autre interprétation par un organisme public ou privé « . La solution est fidèle au principe selon lequel le contrat d’assurance s’interprète à l’aune de ses propres stipulations, non des décisions administratives.
II. La régularité et la portée de l’expertise diligentée par l’assureur
A. L’expertise comme simple mise en œuvre des clauses contractuelles
L’assuré contestait l’expertise ordonnée par l’assureur après le jugement de première instance, la jugeant partiale et inopposable. La cour répond que » en missionnant le docteur [J], la société AGPM Vie n’a fait qu’exécuter les dispositions contractuelles relatives à l’estimation de l’incapacité (art. 14.4) « . Cette expertise est donc régulière et ne constitue pas une preuve faite à soi-même. La cour souligne que le médecin expert a sollicité un sapiteur en cardiologie, que l’assuré était assisté de son propre médecin conseil lors des opérations, et que le rapport a examiné l’ensemble des pièces médicales des années 2019 à 2021. L’expertise est ainsi contradictoire et complète. Cette solution s’inscrit dans la logique contractuelle : l’assureur a le droit d’évaluer le taux d’incapacité selon les modalités prévues au contrat, sans que cela soit constitutif d’une résistance abusive. La décision du tribunal, qui avait considéré que l’assureur devait se contenter d’appliquer la garantie sans nouvelle expertise, est donc infirmée.
B. L’absence de résistance abusive et le sort des demandes accessoires
La cour confirme le rejet de la demande de dommages et intérêts pour résistance abusive, dès lors que » les conditions de la garantie ne sont pas réunies « . Elle infirme en conséquence les condamnations au titre de l’article 700 du code de procédure civile et des dépens prononcées en première instance. L’assuré, qui succombe tant sur son appel incident que sur l’appel principal, est condamné aux dépens de première instance et d’appel. La cour n’accorde pas de nouvelle indemnité au titre de l’article 700, en équité et eu égard à la situation économique des parties. Par cette solution, la cour rappelle que la qualification d’accident au sens contractuel est une question de fait et de preuve, et que l’assureur, en contestant cette qualification après une expertise régulière, n’exerce pas une résistance abusive mais use de son droit d’appel. La portée de l’arrêt est double : d’une part, il précise les critères d’appréciation de la cause extérieure en matière d’assurance de personnes ; d’autre part, il valide la possibilité pour l’assureur de mandater un expert après un premier jugement condamnant à exécuter la garantie, tant que la décision n’est pas définitive. Cette solution protège l’équilibre contractuel et la liberté de l’assureur d’évaluer le risque.
Jurisprudences utilisées pour enrichir le commentaire
Fondements juridiques
Article L. 2142-1 du Code du travail En vigueur
Dès lors qu’ils ont plusieurs adhérents dans l’entreprise ou dans l’établissement, chaque syndicat qui y est représentatif, chaque syndicat affilié à une organisation syndicale représentative au niveau national et interprofessionnel ou chaque organisation syndicale qui satisfait aux critères de respect des valeurs républicaines et d’indépendance et est légalement constituée depuis au moins deux ans et dont le champ professionnel et géographique couvre l’entreprise concernée peut constituer au sein de l’entreprise ou de l’établissement une section syndicale qui assure la représentation des intérêts matériels et moraux de ses membres conformément à l’article L. 2131-1.
Article L. 2142-1-1 du Code du travail En vigueur
Chaque syndicat qui constitue, conformément à l’article L. 2142-1, une section syndicale au sein de l’entreprise ou de l’établissement d’au moins cinquante salariés peut, s’il n’est pas représentatif dans l’entreprise ou l’établissement, désigner un représentant de la section pour le représenter au sein de l’entreprise ou de l’établissement.
Le représentant de la section syndicale exerce ses fonctions dans le cadre des dispositions du présent chapitre. Il bénéficie des mêmes prérogatives que le délégué syndical, à l’exception du pouvoir de négocier des accords collectifs.
Le mandat du représentant de la section syndicale prend fin, à l’issue des premières élections professionnelles suivant sa désignation, dès lors que le syndicat qui l’a désigné n’est pas reconnu représentatif dans l’entreprise. Le salarié qui perd ainsi son mandat de représentant syndical ne peut pas être désigné à nouveau comme représentant syndical au titre d’une section jusqu’aux six mois précédant la date des élections professionnelles suivantes dans l’entreprise.
Article 700 du Code de procédure civile En vigueur
Le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer :
1° A l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ;
2° Et, le cas échéant, à l’avocat du bénéficiaire de l’aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l’aide aurait exposés s’il n’avait pas eu cette aide. Dans ce cas, il est procédé comme il est dit aux alinéas 3 et 4 de l’article 37 de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 .
Dans tous les cas, le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à ces condamnations.
Les parties peuvent produire les justificatifs des sommes qu’elles demandent.
La somme allouée au titre du 2° ne peut être inférieure à la part contributive de l’Etat majorée de 50 %.
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