La cour d’appel de Paris, pôle 6 – chambre 12, a rendu le 12 juin 2026 un arrêt (n° 25/06729) relatif au contentieux de la prise en charge d’un traitement médical soumis à entente préalable. Une société prestataire avait mis en place un appareillage d’assistance respiratoire le 6 janvier 2016, puis adressé la demande d’entente préalable à la caisse primaire d’assurance maladie le 20 janvier suivant. La caisse refusa la prise en charge, décision confirmée par la commission de recours amiable. Le tribunal judiciaire de Créteil, par jugement du 1er juin 2021, annula ces décisions pour insuffisance de motivation et ordonna la prise en charge. La caisse interjeta appel. La question de droit portait sur l’office du juge saisi d’un recours contre un refus de prise en charge : peut-il annuler la décision de l’organisme pour défaut de motivation sans se prononcer sur le bien-fondé de la demande ? La cour d’appel répond par la négative : le moyen tiré du défaut de motivation est inopérant et le juge doit trancher le fond. Sur le fond, elle retient que l’entente préalable n’a pas été accomplie avant la mise en œuvre du traitement, ce qui interdit d’imposer la prise en charge à l’organisme. L’arrêt infirme le jugement en toutes ses dispositions, sauf la recevabilité du recours, et rejette l’intégralité des demandes de la société.
I. L’affirmation de l’office du juge du fond face à l’irrégularité formelle des décisions des organismes
A. Le caractère inopérant du moyen tiré du défaut de motivation
La société soutenait que les décisions de la caisse et de la commission de recours amiable étaient insuffisamment motivées, ce qui justifiait leur annulation sur le fondement des articles L. 211-1 à L. 211-8 du code des relations entre le public et l’administration. La cour d’appel écarte ce moyen en rappelant une règle constante : » en matière de protection sociale, il appartient au juge judiciaire, dont les décisions se substituent aux décisions des organismes de sécurité sociale, de trancher le fond du litige dont il est saisi. Ainsi, il ne saurait se borner à annuler une décision d’un organisme de sécurité sociale au motif qu’elle n’est pas motivée ou est assortie d’une motivation insuffisante ou erronée « (Soc., 6 mars 1997, n° 95-15.961). Cette solution est réaffirmée par une jurisprudence postérieure : » Viole les articles 5, 12 du code de procédure civile et L.115-3 du code de la sécurité sociale, le tribunal qui annule les décisions de la caisse et de la commission de recours amiable en raison d’un manquement à l’exigence de motivation en fait et en droit […] alors qu’il lui appartenait de se prononcer sur le bien-fondé de la demande en remboursement de la société « (2e Civ., 11 février 2016, n° 15-13.202). La cour en déduit que les moyens tirés d’une irrégularité de la décision de l’organisme sont inopérants. Le juge du fond ne peut donc se contenter d’une annulation pour vice de forme ; il doit examiner la justification médicale et administrative du refus.
B. La substitution de la décision judiciaire à celle de l’organisme
La cour d’appel applique ici le principe selon lequel la décision du juge se substitue à celle de l’organisme de sécurité sociale. Ce mécanisme permet d’éviter un renvoi à l’administration après une simple annulation formelle. La jurisprudence d’appui fournie rappelle d’ailleurs que » le jugement doit être motivé « et que ce » principe général est sanctionné par la nullité de la décision « (Cour d’appel de Fort-de-France, 18 février 2025, n° 22/00170). Toutefois, en contentieux de la sécurité sociale, le manquement à l’exigence de motivation n’entraîne pas l’annulation de la décision de l’organisme lorsque le juge est saisi du fond ; il doit statuer lui-même sur le droit à prestation. En l’espèce, la cour écarte la demande d’annulation pour défaut de motivation et se prononce directement sur le bien-fondé du refus de prise en charge. Ce faisant, elle met en œuvre l’office du juge tel que défini par la Cour de cassation : trancher le litige au fond, non corriger des vices formels. La solution confirme la spécificité du contentieux technique de la sécurité sociale, où l’exigence de célérité et d’efficacité commande que le juge épuise sa compétence.
II. La confirmation de l’exigence impérative de la formalité préalable d’entente préalable
A. L’absence de prise en charge en l’absence de respect de la formalité
L’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale subordonne le remboursement de certains dispositifs médicaux à leur inscription sur une liste, laquelle peut imposer le respect de conditions particulières. L’article R. 165-23 du même code prévoit que l’arrêté d’inscription peut soumettre la prise en charge à une entente préalable, et que l’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans les quinze jours suivant la réception de la demande. La cour rappelle que » aucune prise en charge ne peut être imposée à l’organisme d’assurance maladie lorsque les formalités de l’entente préalable n’ont pas été accomplies, soit par l’assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d’avance des frais « (2e Civ., 18 juin 2015, n° 14-20.258). En l’espèce, la société a reconnu avoir adressé la demande d’entente préalable le 20 janvier 2016, soit après la mise en place du traitement le 6 janvier. Dès lors, la formalité préalable faisait défaut, et la caisse était en droit de refuser la prise en charge. La circonstance que le traitement fût médicalement justifié ne pouvait suppléer ce défaut.
B. L’impossibilité de régularisation par des éléments postérieurs
La société invoquait des éléments médicaux transmis après la demande d’entente préalable, notamment un examen polygraphique du 10 mars 2016 attestant d’un indice d’apnées-hypopnées conforme aux critères de la nomenclature. Elle sollicitait à titre subsidiaire une prise en charge à compter de la réception de la demande ou de cet examen. La cour écarte ces arguments en se fondant sur une jurisprudence claire : » La circonstance que le traitement de l’assuré concerné serait médicalement constaté n’est pas de nature à pallier le non-respect du caractère préalable de la demande d’entente « (2e Civ., 3 avril 2014, n° 13-15.436). De plus, » les éléments médicaux relatifs à la prise en charge des soins dispensés au patient transmis tardivement en cours de procédure ne peuvent être pris en compte pour tenter de justifier rétroactivement du bien-fondé de la demande « (2e Civ., 10 mars 2016, n° 14-29.120). La cour relève que la convention nationale organisant les rapports entre prestataires et assurance maladie ne saurait faire échec à la réglementation impérative de l’entente préalable. Ainsi, aucune régularisation n’est possible, ni par la production d’examens postérieurs ni par l’évocation d’une tardiveté imputable au patient. La solution est rigoureuse : elle place le respect des formalités administratives au-dessus de la nécessité médicale constatée a posteriori, et elle interdit toute modération fondée sur l’équité ou la pratique conventionnelle.
Jurisprudences utilisées pour enrichir le commentaire
Fondements juridiques
Article 5 du Code de procédure civile En vigueur
Le juge doit se prononcer sur tout ce qui est demandé et seulement sur ce qui est demandé.
Article 12 du Code de procédure civile En vigueur
Le juge tranche le litige conformément aux règles de droit qui lui sont applicables.
Il doit donner ou restituer leur exacte qualification aux faits et actes litigieux sans s’arrêter à la dénomination que les parties en auraient proposée.
Toutefois, il ne peut changer la dénomination ou le fondement juridique lorsque les parties, en vertu d’un accord exprès et pour les droits dont elles ont la libre disposition, l’ont lié par les qualifications et points de droit auxquels elles entendent limiter le débat.
Le litige né, les parties peuvent aussi, dans les mêmes matières et sous la même condition, conférer au juge mission de statuer comme amiable compositeur, sous réserve d’appel si elles n’y ont pas spécialement renoncé.
Article L. 165-1 du Code de la sécurité sociale En vigueur
Le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17, incluant certaines catégories d’aides techniques à usage individuel favorisant l’autonomie de la personne et dont la fonction n’est pas l’aménagement du logement de l’usager, et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37. L’avis porte de manière distincte sur le produit et, s’il y a lieu, sur la prestation de service et d’adaptation associée. L’inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit ou de la prestation concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial du produit concerné. L’inscription d’une prestation de service et d’adaptation associée à un produit se fait de manière distincte de l’inscription de ce produit. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d’utilisation et de distribution.
L’inscription sur la liste peut déterminer au sein d’une même catégorie de produits ou de prestations une ou plusieurs classes, définies, d’une part, en fonction du caractère primordial du service rendu et, d’autre part, en fonction du rapport entre ce service et le tarif ou le prix envisagé. La classe ou, le cas échéant, l’une au moins des classes déterminées a vocation à faire l’objet d’une prise en charge renforcée, par l’application des dispositions des articles L. 165-2, L. 165-3 ou L. 871-1.
L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa des produits répondant pour tout ou partie à des descriptions génériques particulières peut être subordonnée au dépôt auprès de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, par les exploitants ou distributeurs au détail, d’une déclaration de conformité aux spécifications techniques des descriptions génériques concernées. L’inscription de ces produits sur la liste prend la forme d’une description générique renforcée permettant leur identification individuelle. La déclaration de conformité est établie par un organisme compétent désigné à cet effet par l’agence précitée.
La liste des descriptions génériques renforcées mentionnées au troisième alinéa est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, selon une procédure et dans des conditions déterminées par décret en Conseil d’Etat, compte tenu de l’intérêt pour la santé publique que présentent les produits relevant de ces descriptions ou de leur incidence sur les dépenses de l’assurance maladie.
L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa peut également être subordonnée, à l’initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à une procédure de référencement visant à sélectionner les produits et, le cas échéant, les prestations associées pris en charge, selon des critères fondés sur le respect de spécifications techniques, sur la qualité des produits et prestations, sur le volume des produits et prestations nécessaires pour garantir un approvisionnement suffisant du marché ainsi que sur l’intérêt des conditions tarifaires proposées au regard de l’objectif d’efficience des dépenses d’assurance maladie.
La mise en œuvre de la procédure de référencement prévue au cinquième alinéa peut déroger aux articles L. 165-2, L. 165-3, L. 165-3-3 et L. 165-4 dans des conditions précisées par décret en Conseil d’Etat. Les produits et prestations ainsi sélectionnés sont référencés pour une période maximale de deux ans, le cas échéant prorogeable un an, pour une catégorie de produits et prestations comparables. La procédure peut conduire à exclure de la prise en charge, pour la période précédemment mentionnée, les produits ou prestations comparables les moins avantageux au regard des critères de sélection. La procédure de référencement ne peut conduire à placer, pour un produit ou une prestation remboursable, une entreprise en situation de monopole.
Les conditions d’application du présent article, notamment les conditions d’inscription sur la liste, les conditions de mise en œuvre, le cas échéant, de la procédure de référencement, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d’Etat.
La procédure et les conditions d’inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité, leur mode d’utilisation et, le cas échéant, selon le recours à la procédure de référencement.
L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa d’un produit ou d’une prestation sous forme de nom de marque ou de nom commercial est subordonnée à la transmission de la certification de conformité à la charte mentionnée à l’article L. 162-17-9 ou à un engagement de l’entreprise à se faire certifier dans un délai et dans des conditions fixés par décret, sauf dans le cas où elle déclare sur l’honneur qu’elle ne diligente pas d’activité visée par la charte et la certification.
En cas de manquement par un exploitant à un engagement mentionné à l’avant-dernier alinéa du présent article, les produits et les prestations inscrits par cet exploitant sont radiés de la liste mentionnée au premier alinéa.
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