Un salarié victime d’un accident du travail en 2016 a vu son arrêt de travail prolongé par son médecin traitant. Le médecin conseil de la caisse primaire d’assurance maladie a estimé le 19 avril 2018 que l’état de santé du salarié était stabilisé et a fixé au 1er juin 2018 la date de reprise du travail, entraînant l’arrêt du versement des indemnités journalières. Le salarié a contesté cette décision devant la commission de recours amiable puis a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Paris. Par un jugement du 25 octobre 2021, ce tribunal a rejeté sa demande. Le salarié a interjeté appel. La Cour d’appel de Paris, par un arrêt avant dire droit du 17 janvier 2025, a ordonné une expertise médicale. Par l’arrêt commenté du 31 octobre 2025, la cour d’appel infirme le jugement et condamne la caisse à verser les indemnités journalières jusqu’au 4 juillet 2019. Elle rejette en revanche la demande de dommages et intérêts du salarié. La décision soulève la question de l’autorité de l’expertise judiciaire face à l’avis du médecin conseil et celle du régime de responsabilité de la caisse en cas d’erreur médicale. La cour affirme la liberté d’appréciation du juge à l’égard des constatations de l’expert et écarte toute responsabilité de la caisse dès lors qu’elle a suivi l’avis contraignant de son médecin conseil.
La Cour d’appel de Paris consacre la primauté de l’expertise judiciaire sur l’avis du médecin conseil pour déterminer la réalité de l’inaptitude, tout en exonérant la caisse de toute responsabilité pour avoir suivi cet avis.
L’autorité relative de l’expertise judiciaire comme fondement de la preuve de l’inaptitude
La cour d’appel admet la preuve d’une inaptitude prolongée par une expertise judiciaire, malgré un avis contraire du médecin conseil. Le tribunal de première instance avait suivi l’avis du médecin conseil et d’un expert technique, estimant que le salarié pouvait reprendre le travail le 1er juin 2018. La cour d’appel, saisie d’une demande d’expertise, a ordonné une mesure d’instruction confiée à un médecin expert. Le rapport de ce dernier concluait que le salarié n’était pas apte à reprendre une activité avant le 4 juillet 2019. La caisse soutenait que l’expert avait rendu une « décision d’opportunité » et faisait preuve de partialité. La cour rappelle le principe posé par l’article 246 du code de procédure civile selon lequel « le juge n’est pas lié par les constatations ou les conclusions du technicien ». Elle exerce donc son pouvoir souverain d’appréciation sur la pertinence de l’expertise. Elle constate que les conclusions de l’expert sont étayées par des éléments médicaux concordants, tels qu’un certificat d’hospitalisation en psychiatrie d’octobre 2018 et des avis du médecin du travail de mai et juin 2019. Ces pièces attestent de la persistance de symptômes dépressifs graves après la date fixée par le médecin conseil. La cour en déduit que l’expert judiciaire « n’a pas manifesté de partialité mais a fondé son avis sur des éléments médicaux précis ». Elle valide ainsi ses conclusions et fixe la date de reprise effective au 4 juillet 2019. Cette solution confirme la jurisprudence constante qui fait de l’expertise judiciaire un moyen de preuve privilégié, dont le juge conserve la maîtrise. Elle réaffirme la compétence du juge judiciaire pour trancher, en dernier ressort, les litiges relatifs à l’état d’incapacité d’un assuré social, sur la base de toutes les preuves versées aux débats.
L’absence de responsabilité de la caisse découlant du caractère contraignant de l’avis du médecin conseil
La cour d’appel refuse d’engager la responsabilité de la caisse pour le préjudice financier résultant de l’arrêt des indemnités, au motif de l’absence de faute. Le salarié demandait dix mille euros de dommages et intérêts, arguant que la décision de la caisse l’avait placé dans une situation financière difficile. La cour écarte cette demande en se fondant sur le régime légal de l’avis du médecin conseil. Elle rappelle que « l’avis du médecin conseil de la caisse s’impose à celle-ci notamment pour le paiement des indemnités journalières » en vertu des articles L. 315-1 et L. 315-2 du code de la sécurité sociale. La caisse, en cessant les versements à compter du 1er juin 2018, a donc exécuté une obligation légale. La cour estime que « la caisse n’ayant aucune marge d’appréciation à ce titre, elle n’a commis aucune faute ». L’exigence d’une faute, condition de la responsabilité civile extracontractuelle fondée sur l’article 1240 du code civil, n’est donc pas remplie. Cette solution est classique et protège les organismes sociaux lorsqu’ils agissent en conformité avec un avis médical régulier. Elle illustre la dissociation entre, d’une part, le contrôle juridictionnel de la réalité de l’inaptitude, qui peut conduire à condamner la caisse au paiement d’indu, et d’autre part, la recherche d’une responsabilité personnelle de la caisse pour faute. La décision souligne que l’erreur d’appréciation, si elle est établie par une expertise judiciaire, n’est pas imputable à la caisse mais au médecin conseil dont l’avis s’imposait à elle. Le salarié ne disposerait d’une action en responsabilité qu’à l’encontre du médecin conseil lui-même, sur le fondement d’une faute personnelle, ce qui n’était pas en cause en l’espèce.
Fondements juridiques
Article L. 2142-1 du Code du travail En vigueur
Dès lors qu’ils ont plusieurs adhérents dans l’entreprise ou dans l’établissement, chaque syndicat qui y est représentatif, chaque syndicat affilié à une organisation syndicale représentative au niveau national et interprofessionnel ou chaque organisation syndicale qui satisfait aux critères de respect des valeurs républicaines et d’indépendance et est légalement constituée depuis au moins deux ans et dont le champ professionnel et géographique couvre l’entreprise concernée peut constituer au sein de l’entreprise ou de l’établissement une section syndicale qui assure la représentation des intérêts matériels et moraux de ses membres conformément à l’article L. 2131-1.
Article L. 2142-1-1 du Code du travail En vigueur
Chaque syndicat qui constitue, conformément à l’article L. 2142-1, une section syndicale au sein de l’entreprise ou de l’établissement d’au moins cinquante salariés peut, s’il n’est pas représentatif dans l’entreprise ou l’établissement, désigner un représentant de la section pour le représenter au sein de l’entreprise ou de l’établissement.
Le représentant de la section syndicale exerce ses fonctions dans le cadre des dispositions du présent chapitre. Il bénéficie des mêmes prérogatives que le délégué syndical, à l’exception du pouvoir de négocier des accords collectifs.
Le mandat du représentant de la section syndicale prend fin, à l’issue des premières élections professionnelles suivant sa désignation, dès lors que le syndicat qui l’a désigné n’est pas reconnu représentatif dans l’entreprise. Le salarié qui perd ainsi son mandat de représentant syndical ne peut pas être désigné à nouveau comme représentant syndical au titre d’une section jusqu’aux six mois précédant la date des élections professionnelles suivantes dans l’entreprise.
Article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale En vigueur
I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.
II.-Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations.
Lorsque l’activité de prescription d’arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en oeuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l’article L. 227-1.
Lorsqu’un contrôle effectué par un médecin à la demande de l’employeur, en application de l’article L. 1226-1 du code du travail, conclut à l’absence de justification d’un arrêt de travail ou fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré, ce médecin transmet son rapport au service du contrôle médical de la caisse dans un délai maximal de quarante-huit heures. Le rapport précise si le médecin diligenté par l’employeur a ou non procédé à un examen médical de l’assuré concerné. Au vu de ce rapport, ce service :
1° Soit demande à la caisse de suspendre les indemnités journalières. Dans un délai fixé par décret à compter de la réception de l’information de suspension des indemnités journalières, l’assuré peut demander à son organisme de prise en charge de saisir le service du contrôle médical pour examen de sa situation. Le service du contrôle médical se prononce dans un délai fixé par décret ;
2° Soit procède à un nouvel examen de la situation de l’assuré. Ce nouvel examen est de droit si le rapport a fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré.
III.-Le service du contrôle médical procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des établissements de santé mentionnés aux articles L. 162-29 et L. 162-29-1 dans lesquels sont admis des bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies en application des dispositions de l’article L. 162-1-7.
III. bis.-Le service du contrôle médical procède auprès des établissements de santé visés à l’article L. 162-22, des pharmaciens et des distributeurs de produits ou prestations, dans le respect des règles déontologiques, aux contrôles nécessaires en matière de délivrance et de facturation de médicaments, produits ou prestations donnant lieu à remboursement par les caisses d’assurance maladie ou à prise en charge par l’Etat en application des articles L. 251-2 ou L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.
IV.-Il procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.
Par l’ensemble des actions mentionnées au présent article, le service du contrôle médical concourt, dans les conditions prévues aux articles L. 183-1, L. 211-2-1 et au 5° de l’article L. 221-1, à la gestion du risque assurée par les caisses d’assurance maladie.
IV. bis.-Le service du contrôle médical s’assure de l’identité du patient à l’occasion des examens individuels qu’il réalise, en demandant à la personne concernée de présenter sa carte nationale d’identité ou tout autre document officiel comportant sa photographie.
V.-Les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n’ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l’exercice de leur mission, dans le respect du secret médical.
VI.-Le service du contrôle médical transmet, sauf opposition du bénéficiaire, les informations de nature médicale qu’il détient, notamment le protocole de soins mentionné à l’article L. 324-1, en cas de changement d’organisme ou de régime d’assurance maladie, au nouveau service chargé du contrôle médical dont relève l’assuré.
VII.-Le service du contrôle médical peut, en application de l’article L. 1435-7 du code de la santé publique, procéder au contrôle du recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins mentionnés aux articles L. 6144-1 et L. 6161-2-2 du même code.
VIII.-Les missions du service du contrôle médical sont exercées par les praticiens conseils. Ceux-ci peuvent déléguer, sous leur responsabilité, la réalisation de certains actes et de certaines activités au personnel du contrôle médical disposant de la qualification nécessaire. Lorsque ces délégations concernent des auxiliaires médicaux, lesdites missions sont exercées dans la limite de leurs compétences prévues par le code de la santé publique. Lorsque, dans le cadre de ces délégations, des auxiliaires médicaux rendent des avis qui commandent l’attribution et le service de prestations, elles s’exercent dans le cadre d’un protocole écrit.
Article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale En vigueur
I.-Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.
II.- A. – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :
-sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;
-sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;
-la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;
-le recours à une autre prestation est moins coûteux.
Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l’accord préalable mentionné ci-dessus.
Les conditions d’application des alinéas précédents sont fixées par décision du collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.
Pour des motifs de santé publique, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent saisir le collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une proposition tendant à l’application de la procédure d’accord préalable à certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1. En l’absence de décision de mise en œuvre d’une procédure d’accord préalable par ce collège à l’expiration d’un délai fixé par décret, cette décision peut être prise par arrêté des mêmes ministres.
Indépendamment des dispositions des deux précédents alinéas, la décision de subordonner le bénéfice de certaines prestations à l’accord préalable du service du contrôle médical peut être prise, à tout moment, par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale concernant les produits pris en charge au titre des listes, ou de l’une des listes, prévues aux premier et deuxième alinéas de l’article L. 162-17, ou au titre des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-7, L. 162-23-6, L. 165-1, L. 165-1-1, L. 165-1-5 ou L. 165-11 du présent code ou de l’article L. 5123-2 du code de la santé publique, ou à la suite d’une autorisation d’utilisation et de prise en charge en association dans les conditions mentionnées à l’article L. 162-18-1 du présent code. Dans ces cas, les conditions d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’Etat.
B. – Pour l’application du présent II :
1° Dans le cas d’une transmission électronique des éléments permettant de demander l’accord en vue de la prise en charge d’une prestation par les établissements de santé, ou par les professionnels exerçant en leur sein, l’identification de l’émetteur, son authentification et la sécurisation des échanges sont assurées dans des conditions définies par décret en Conseil d’Etat ;
2° Il peut être dérogé en tant que de besoin aux dispositions relatives à l’obligation d’homologation de certains formulaires administratifs, prévues aux articles 38 et 39 de l’ordonnance n° 2004-637 du 1er juillet 2004 relative à la simplification de la composition et du fonctionnement des commissions administratives et à la réduction de leur nombre.
III.-Si, indépendamment des dispositions du présent article relatives à la procédure d’accord préalable, le service du contrôle médical estime qu’une prestation mentionnée aux articles L. 160-8 et L. 321-1 n’est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l’assuré ou le bénéficiaire de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, en suspend le service. En cas de suspension du service des indemnités mentionnées à l’article L. 321-1, la caisse en informe l’employeur. Lorsque le service du contrôle médical estime, à l’issue de l’examen d’un assuré, qu’une prescription d’arrêt de travail n’est pas ou n’est plus médicalement justifiée, l’intéressé en est directement informé. Sauf si le service du contrôle médical en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé. Les contestations d’ordre médical portant sur cette décision sont soumises aux règles prévues au chapitre II du titre IV du livre Ier.
IV.-Sous réserve des dispositions de l’article L. 324-1, tout assuré ou bénéficiaire de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical. La caisse suspend le versement des indemnités journalières lorsque l’assuré qui en bénéficie ne respecte pas cette obligation.
Article 246 du Code de procédure civile En vigueur
Le juge n’est pas lié par les constatations ou les conclusions du technicien.
