Conseil supérieur de la sécurité sociale, 19 décembre 2022

GRAND-DUCHE DU LUXEMBOURG

No. du reg.: IP 2022/0126 No.: 2022/0299

CONSEIL SUPERIEUR DE LA SECURITE SOCIALE

Audience publique du dix-neuf décembre deux mille vingt-deux

Composition:

Mme Marianne Harles, président de chambre à la Cour d’ appel, président

Mme Mylène Regenwetter, 1 er conseiller à la Cour d’appel, assesseur- magistrat

Mme Michèle Raus, 1 er conseiller à la Cour d’appel, assesseur- magistrat

M. Gilles Cabos, conseiller juridique , Luxembourg, assesseur- employeur

M. Vito Perfido, délégué permanent, Dudelange, assesseur- assuré

M. Jean-Paul Sinner, secrétaire

ENTRE: la Caisse nationale de santé, établie à Luxembourg, représentée par son président actuellement en fonction, appelante, comparant par Monsieur Marc Kaluba, employé, demeurant à Luxembourg;

ET:

X, née le […] , demeurant […] , intimée, comparant par Maître Matthieu Boudriga De Ciancio, avocat à la Cour, Luxembourg, en remplacement de Maître Carmen Rimondini, avocat à la Cour, demeurant à Luxembourg.

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Par requête déposée au secrétariat du Conseil supérieur de la sécurité sociale le 17 juin 2022, la Caisse nationale de santé a relevé appel d’un jugement rendu par le Conseil arbitral de la sécurité sociale le 5 mai 2022, dans la cause pendante entre elle et X , et dont le dispositif est conçu comme suit: Par ces motifs, le Conseil arbitral de la sécurité sociale, statuant contradictoirement et en premier ressort, déclare le recours recevable, le dit fondé, partant, par réformation de la décision du conseil d’ administration de la Caisse nationale de santé du 8 juillet 2020, dit que la requérante a droit au bénéfice des indemnités pécuniaires de maladie pour la période du 15 janvier 2020 au 29 janvier 2020, renvoie le dossier devant la Caisse nationale de santé en vue de déterminer et de liquider les indemnités pécuniaires de maladie dues.

Les parties furent convoquées pour l’audience publique du 17 novembre 2022, à laquelle le rapporteur désigné fit l’exposé de l’affaire.

Monsieur Marc Kaluba, pour l’appelante, maintint les moyens et conclusions de la requête d’appel déposée au siège du Conseil supérieur de la sécurité sociale le 17 juin 2022.

Maître Matthieu Boudriga De Ciancio, pour l’intimée, conclut à la confirmation du jugement du Conseil arbitral du 5 mai 2022.

Après prise en délibéré de l’affaire le Conseil supérieur rendit à l’audience publique de ce jour, à laquelle le prononcé avait été fixé, l’arrêt qui suit:

Par décision du 8 juillet 2020, le conseil d ’administration de la Caisse nationale de santé (ci- après la CNS) a refusé à X , employée de banque, la demande de prise en charge des indemnités pécuniaires de maladie pour la période d’interruption du travail du 15 janvier 2020 au 29 janvier 2020 sur base des avis des 30 janvier 2020 et 28 mai 2020 de l’Administration du contrôle médical de la sécurité sociale (ci-après le CMSS) ayant maintenu l’avis antérieur du 2 décembre 2019 l’ayant déclarée apte à travailler à partir du 10 décembre 2019.

Le Conseil arbitral de la sécurité sociale (ci-après le Conseil arbitral) a, par jugement du 5 mai 2022, déclaré le recours de X fondé et, par réformation de la décision du conseil d’administration de la CNS du 8 juillet 2020, a dit que la requérante a droit au bénéfice des indemnités pécuniaires de maladie pour la période du 15 janvier 2020 au 29 janvier 2020.

Pour statuer ainsi, le Conseil arbitral a considéré que les constatations du médecin-conseil du CMSS se heurtent au relevé des incapacités de travail versé par la CNS qui renseigne que la requérante a déjà bénéficié d’une période d’ITT du 30 septembre 2019 au 31 octobre 2019 pour « grossesse de 2 mois / asthénie », ainsi que du 29 novembre 2019 au 3 janvier 2020 ayant eu comme diagnostic « Grossesse 4 mois difficile » et sont contredites par la réalité des périodes d’incapacité de travail antérieures à celle en cause ainsi que par leur diagnostic. De même, le constat par le CMSS que la requérante est apte à travailler depuis le 10 décembre 2019 se heurterait encore au relevé des ITT selon lequel X a perçu des indemnités pécuniaires de maladie pour la période du 29 novembre 2019 au 3 janvier 2020.

Par requête déposée au secrétariat du Conseil supérieur de la sécurité sociale le 17 juin 2022, la CNS a régulièrement interjeté appel contre ce jugement. Elle critique la confusion opérée par les juges de première instance entre le relevé des incapacités de travail et le paiement d’indemnités pécuniaires de maladie pour retenir que l’intimée a perçu des indemnités

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pécuniaires de maladie après avoir été déclarée capable de travailler par le CMSS alors qu’il résulterait du relevé des salaires tenu par le Centre commun de la sécurité sociale que X a notamment touché un salaire de la part de son employeur pour la période du 10 décembre 2019 au 3 janvier 2020. La CNS estime encore que c’est à tort que les juges de première instance se sont référés, pour invalider l’avis du CMSS, aux diagnostics renseignés par les médecins prescripteurs pour une période précédant la période litigieuse alors que ce ne serait que suite à l’examen clinique rassurant de l’intimée, réalisé le 2 décembre 2019, que le CMSS a conclu « qu’une fatigabilité et l’ inquiétude à faire trop de route n’ étant pas objectivement pour nous de nature à contre-indiquer une activité professionnelle, raison pour laquelle l’assurée sera déclarée capable de travailler à partir du 10 décembre 2019 ». L’appelante rappelle qu’il appartient au demandeur d’une indemnité pécuniaire d’ établir ensuite, par un fait médical nouveau, qu’ il est néanmoins incapable de travailler. Contrairement à la déduction opérée par les premiers juges, pareille preuve ne serait pas rapportée par la teneur du certificat médical du 3 mars 2020 émis par le docteur Emmanuelle MENDONCA que « X s’est présentée (…) avec plaintes de fatigue avec des douleurs ligamentaires pelviennes due à un important stress engendré par son activité professionnelle. Elle ne se sentait pas en état d’ aller travailler et de faire les trajets en voiture, raison pour laquelle un arrêt de travail lui a été prescrit du 15/01 au 29/01/2020 ». À titre subsidiaire, la CNS sollicite une expertise judiciaire.

L’intimée conclut à la confirmation du jugement entrepris.

X a été en incapacité de travail continue du 30 septembre 2019 au 3 janvier 2020 et, convoquée devant le CMSS le 2 décembre 2019, elle a, après un examen afférent du médecin-conseil, été déclarée apte à reprendre son travail à partir du 10 décembre 2019. La décision présidentielle afférente du 3 décembre 2019 a été notifiée à X le 7 décembre 2019 sans être entreprise par un recours. Dans sa décision présidentielle du 13 décembre 2019, la CNS, en se basant sur sa décision antérieure non querellée, retient que le certificat d’incapacité de travail du 10 décembre 2019 au 3 janvier 2020 ne lui est pas opposable faute d’ un fait médical nouveau. Cette décision présidentielle, notifiée à X le 21 décembre 2019, n’ a pas non plus été entreprise par un recours. Par décision présidentielle du 29 janvier 2020, le paiement d’une indemnité pécuniaire de maladie du 15 janvier 2020 au 29 janvier 2020 est refusé au même motif.

Contre cette dernière décision présidentielle, opposition a été relevée au motif que depuis la décision présidentielle du 3 décembre 2019 « l’état de X s’est aggravé » suivant rapport médical du 3 mars 2020 du docteur Emmanuelle MENDONCA.

Cette ordonnance médicale renferme deux phrases mises en exergue par l’appelante dans son acte d’appel à savoir que « X s’est présentée à la consultation de suivi de grossesse le 15 janvier 2020 avec des plaintes de fatigue avec des douleurs ligamentaires pelviennes due à un important stress engendré par son activité professionnelle. Elle ne se sentait pas en état d’ aller travailler et de faire les trajets en voiture, raison pour laquelle un arrêt de travail lui a été prescrit du 15/01 au 29/01/2020 ».

Dans le cadre de cette opposition, une expertise médicale a été diligentée par le CMSS le 18 mai 2020 laquelle reprend en premier lieu l’examen clinique de X effectué par le CMSS le 2 décembre 2019 où l’intimée déclarait présenter une asthénie et souffrir d’une baisse de tension, mais elle n’avait aucune documentation médicale à ce sujet et il n’était pas contesté qu’elle ne bénéficiait d’aucune prise en charge spécifique. Lors de l’examen clinique du 18 mai 2020, il est renseigné « que la pression artérielle est stable aux deux bras, que la saturation en oxygène

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est à 98%, que l’auscultation cardiopulmonaire est sans particularité, pas d’ œdème des membres inférieurs, les mollets souples, aucune instabilité notable, Romberg négatif, paires crâniennes sans particularité, au niveau thymique aucun élément d’ un fléchissement thymique invalidant et l’intéressée a indiqué que la situation de vomissements dont elle aurait fait l’objet le premier mois de sa grossesse se serait calmée ». Le médecin-conseil Olive MONGA a conclu « un état de grossesse avec une bonne évolution, sans complication notable, simplement une certaine fatigabilité déclarée par l’assurée ».

Il y est fait état que l ’intimée, en pleurs suite à ce constat, mentionnant être incapable de faire de longs trajets pour aller à son travail étant donné son degré de fatigue et appréhendant le degré de stress, a revendiqué être réexaminée par un autre médecin. Le docteur Christine MAAR, médecin spécialiste en anesthésie et réanimation, a procédé à un deuxième examen médical pour conclure que l’état clinique de X est stable et rassurant, qu’elle est orientée sans aucune doléance hormis l’inquiétude de devoir faire de longs trajets en voiture pour se rendre à son travail étant donné son contexte de grossesse qui suivant ses dires serait incompatible avec un retour au travail stressant.

La décision entreprise a ainsi été maintenue au motif qu’il n’existe pas d’élément médical justifiant un arrêt de maladie pour une grossesse désormais sans complication.

Sur base de la décision présidentielle du 3 décembre 2019 non entreprise, la CNS a rappelé à l’intimée que suivant l’article 177, alinéa 1 er des statuts de la CNS, l’indemnisation de tout certificat d’incapacité de travail établi au cours des douze semaines à venir, à savoir en l’espèce, durant la période du 10 décembre 2019 au 2 mars 2020, n’ est pas opposable à la CNS, sauf fait médical nouveau justifié d’ une manière détaillée par le médecin traitant.

C’est à juste titre que l’appelante critique que le Conseil arbitral a fait état de diagnostiques antérieurs émis pour lesquels d’ailleurs la période d’incapacité de travail n’a pas été remise en cause. En effet, conformément à l ’article précité, il appartient à X de rapporter la preuve que le constat médical du CMSS du 2 décembre 2019 doit être invalidé en raison d’ un élément médical nouveau soit en l’espèce qu’elle est atteinte d’une affection au cours de la grossesse laquelle dépasse le simple terrain à risque sans manifestations pathologiques et qu’ en conséquence elle a souffert d’une maladie au sens de l’article 9 alinéa 1 er du code de la sécurité sociale avec incapacité de travailler.

Cette preuve n’est pas rapportée par le certificat du docteur Emmanuelle MENDONCA du 3 mars 2020 auprès de laquelle l’intimée s’était présentée à une consultation de suivi et laquelle, après avoir relevé que sa patiente se présente « avec des plaintes de fatigue avec des douleurs ligamentaires pelviennes due à un important stress engendré par son activité professionnelle » lui prescrit une incapacité de travail au motif que sa patiente « ne se sentait pas en état d’ aller travailler et de faire les trajets en voiture ». Son médecin traitant ne motive ni complication, ni aggravation, ni risque spécifique et ne fait plus état d’ une grossesse à risque à ce moment. C’est partant à tort que le Conseil arbitral s’est basé sur deux certificats antérieurs émis au début de la grossesse notant une asthénie et une grossesse difficile pour retenir qu’elles contredisent le diagnostic du médecin- conseil. C’est encore à tort que cette juridiction a cru déduire du seul relevé des incapacités de travail une inaptitude de l’intimée de reprendre son poste de travail habituel pour la période en cause du 15 janvier 2020 au 29 janvier 2020 alors qu’ il s’agit d’un simple répertoire de tous les certificats d’incapacité de travail remis par les assurés à la CNS et qu’il suffit de consulter le relevé des salaires tenu par le Centre commun de la sécurité sociale

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pour se rendre compte que X n’a pas touché des indemnités pécuniaires de maladie après avoir été déclarée capable d’accomplir les tâches correspondant au poste de travail occupé.

L’appel est partant à déclarer fondé.

Par ces motifs,

le Conseil supérieur de la sécurité sociale,

statuant contradictoirement, sur le rapport oral du magistrat désigné,

reçoit l’appel,

le dit fondé,

par réformation, confirme la décision du 8 juillet 2020 du conseil d’ administration de la Caisse nationale de santé.

La lecture du présent arrêt a été faite à l’audience publique du 19 décembre 2022 par Madame le Président Marianne Harles , en présence de Monsieur Jean-Paul Sinner, secrétaire.

Le Président, Le Secrétaire, signé: Harles signé: Sinner