Conseil supérieur de la sécurité sociale, 22 décembre 2022

GRAND-DUCHE DU LUXEMBOURG

No. du reg.: CNSAD 2022/0190 No.: 2022/0308

CONSEIL SUPERIEUR DE LA SECURITE SOCIALE

Audience publique du vingt- deux décembre deux mille vingt -deux

Composition:

Mme Marianne Harles, président de chambre à la Cour d’ appel, président

Mme Mylène Regenwetter, 1 er conseiller à la Cour d’appel, assesseur- magistrat

Mme Michèle Raus, 1 er conseiller à la Cour d’appel, assesseur- magistrat

M. Francesco Spagnolo, secrétaire

ENTRE: X, née le […] , demeurant à […] , appelante, comparant par Maître Agnès Durdu, avocat à la Cour, demeurant à Luxembourg;

ET: la Caisse nationale de santé, établie à Luxembourg, représentée par son président actuellement en fonction, intimée, comparant par Monsieur Marc Kaluba, employé, demeurant à Luxembourg.

CNSAD 2022/0190 -2-

Par requête entrée au secrétariat du Conseil supérieur de la sécurité sociale le 31 août 2022, X a relevé appel d’un jugement rendu par le Conseil arbitral de la sécurité sociale le 20 juillet 2022, dans la cause pendante entre elle et la Caisse nationale de santé, et dont le dispositif est conçu comme suit: Par ces motifs, le Conseil arbitral, statuant contradictoirement et en premier ressort, reçoit le recours de X en la forme ; le déclare non fondé et confirme la décision du conseil d’administration du 30 septembre 2021.

Les parties furent convoquées pour l ’audience publique du 21 novembre 2022, à laquelle le rapporteur désigné fit l’exposé de l’affaire.

Maître Agnès Durdu, pour l’appelante, conclut à voir faire droit à l’appel.

Monsieur Marc Kaluba, pour l’intimée, conclut à la confirmation du jugement du Conseil arbitral du 20 juillet 2022.

Après prise en délibéré de l’affaire le Conseil supérieur rendit à l’audience publique de ce jour, à laquelle le prononcé avait été fixé, l’arrêt qui suit:

Par décision du conseil d’ administration du 30 septembre 2021, la CAISSE NATIONALE DE SANTE (ci-après « CNS ») a dit que la prise en charge par l’assurance dépendance est accordée à X sous forme de prestations en nature, l’ADMINISTRATION D’ EVALUATION ET DE CONTRÔLE (ci-après « AEC ») n’ayant pas pu identifier d’ aidant au sens de l’article 350, paragraphe 7, alinéa 2 du code de la sécurité sociale. Il a été rappelé à l’assurée qu’elle pouvait recourir au réseau d’aides et de soins de son choix pour l’aider dans les actes essentiels de la vie.

Par requête déposée en date du 17 novembre 2021 au siège du Conseil arbitral de la sécurité sociale, X a introduit un recours contre cette décision.

Par jugement du 20 juillet 2022, le Conseil arbitral de la sécurité sociale a rejeté le recours. Il a retenu que l’assurée s’est vu confirmer la prise en charge de niveau 2 dont elle bénéficiait antérieurement, mais qu’il résultait de l’ évaluation réalisée le 2 juillet 2021 que l’assurée a déclaré elle- même « (…) ne pas avoir d’ « aidant fixe ». (…) ».

Par requête entrée en date du 31 août 2022 au secrétariat du Conseil supérieur de la sécurité sociale, X a régulièrement interjeté appel contre ce jugement. Elle soutient qu’il est faux de dire qu’elle ne voulait pas d’un aidant. Elle aurait déclaré ne pas disposer d’un aidant au regard de ce qu’elle ne savait pas au moment de l’entretien de réévaluation si la dame qui devait lui servir d’aidant allait revenir ou non. Elle demande à titre principal à voir dire qu’ elle s’est conformée aux dispositions de l’article 350 paragraphe 7 du code de la sécurité sociale, à titre subsidiaire, elle demande à voir enjoindre l’AEC de procéder à l’évaluation de la personne qu’ elle veut voir reconnaître comme aidant.

L’intimée conclut à la confirmation du jugement de première instance.

Tel que rappelé à juste titre par le Conseil arbitral de la sécurité sociale, l’article 350, paragraphe 7 du code de la sécurité sociale prévoit que :

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« Dans le cadre d’ un maintien à domicile, le demandeur déclare au moyen d ’une fiche de renseignements la présence d’un aidant à l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance. L’aidant est une tierce personne qui fournit intégralement ou partiellement les aides et soins à la personne dépendante à son domicile en dehors des prestataires visés aux articles 389 à 391.

L’Administration d’ évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance évalue les capacités et les disponibilités de l’ aidant pour fournir au moins une fois par semaine les aides et soins dans les domaines des actes essentiels de la vie, ainsi que ses besoins d’ encadrement et de formation. Cette évaluation se fait sur base de l’outil d’évaluation et de détermination et du référentiel visés au paragraphe 1 er , d’une fiche de renseignements dûment complétée et signée par l’aidant et d’ un entretien individuel avec l’aidant. L’évaluation permet d’ apprécier les disponibilités de l’aidant compte tenu de sa situation professionnelle, de ses charges familiales, de la proximité géographique de son domicile par rapport à celui du demandeur, d’ évaluer ses aptitudes psychiques et physiques, ainsi que les possibilités de répit dont il dispose en dehors de la prise en charge par l’assurance dépendance. Une tierce personne ne peut pas être retenue comme aidant si elle se voit attribuer un des niveaux hebdomadaires de besoins en aides et soins visés à l’article 350, paragraphe 3 du Code de la sécurité sociale à titre personnel ».

Il résulte de cette disposition que l’assuré doit faire part à l’AEC de sa volonté d’avoir recours à un aidant et que sur base de cette déclaration, l’AEC doit procéder à une évaluation de l’aidant. Il ne résulte pas de ce texte que l’assuré est forclos à demander à se faire assister par un aidant faute d’avoir formulé cette demande à un moment précis et déterminé de la procédure.

S’il est vrai en l’ espèce que l’appelante n’a pas fait part de façon explicite et certaine de sa volonté de se faire assister par un aidant lors de la visite de l’AEC qui s’est déroulée dans le contexte de la réévaluation de ses besoins, il n’en reste pas moins que dans le cadre de l’opposition qu’ elle a formulée contre la décision du 30 septembre 2021, l’appelante a clairement et expressément indiqué sa volonté de se faire assister par une tierce personne agissant comme aidant et dont elle a indiqué le nom et les coordonnées.

Rien dans les textes légaux n’interdisait à la CNS de prendre en considération cette demande de l’appelante, même formulée après l’émission d’une décision ne prévoyant pas l’assistance par un aidant faute de demande formulée en ce sens par l’assurée lors de la visite de réévaluation.

La CNS devait dès lors prendre en compte cette demande de l’appelante et procéder à l’évaluation de l’aidant indiqué par l’appelante dans son opposition.

Néanmoins, il ne saurait être fait droit à la demande formulée à titre principal par l’ appelante, tendant à voir reconnaître l’aidant sans autre procédure et sans autre intervention de l’AEC, au regard des dispositions des articles 350 et suivants du code de la sécurité sociale.

Il y a lieu faire droit à la demande formulée à titre subsidiaire par l’ appelante et, par voie de conséquence, dire qu’ il doit être procédé par l’ADMINISTRATION D’ EVALUATION ET DE CONTRÔLE à l’évaluation de Y en tant qu’ aidante de X . Néanmoins, contrairement à ce qui est demandé par l’appelante, aucune injonction ne peut être donnée à l’ADMINISTRATION D’EVALUATION ET DE CONTRÔLE directement, celle-ci n’étant pas partie au litige, et certainement pas « avant toute décision quant au fond ». Il convient de renvoyer l’affaire à la CNS afin qu’ elle fasse procéder à l’évaluation

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de Y en tant qu’ aidante de X et qu’elle décide ensuite sur base des données lui transmises des prestations à allouer à cette dernière.

L’appel est dès lors fondé et le jugement de première instance à réformer dans le sens pré- indiqué.

Par ces motifs,

le Conseil supérieur de la sécurité sociale,

statuant sur le rapport oral du magistrat désigné et les conclusions contradictoires des parties à l’audience,

reçoit l’appel en la forme,

le déclare fondé sur sa base subsidiaire,

réformant, dit que la CAISSE NATIONALE DE SANTE doit faire procéder à l’évaluation de Y en tant qu’ aidante de X et décider ensuite des prestations à allouer à X,

renvoie l’affaire à ces fins à la CAISSE NATIONALE DE SANTE.

La lecture du présent arrêt a été faite à l’audience publique du 22 décembre 2022 par Madame le Président Marianne Harles , en présence de Monsieur Francesco Spagnolo, secrétaire.

Le Président, Le Secrétaire, signé: Harles signé: Spagnolo